自身免疫性肝炎研究进展

作者：赵良中    作者单位：吉林医药学院病原教研室，吉林 吉林 132013

【摘要】  自身免疫性肝炎是一种多致病原因性疾病，其确切的发病机制尚不明确，近年来随着免疫学、分子生物学的发展，对自身免疫性肝炎的发病机制有了一些新的认识和较大的进展，同时推动了自身免疫性肝炎的治疗研究进展。本文就以上两方面的研究进展做一综述。

【关键词】  自身免疫性肝炎 发病机制 治疗进展

    自1950年Waldenstron［1］首先描述了一种主要发生在白种人青年女性的慢性肝炎的特征后，自身免疫性肝炎的报道不断增多，但命名十分混乱，直到1992年国际自身免疫性肝炎会议才正式将其命名为自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）。AIH是一类原因不明的肝实质损害性疾病，是与自身免疫反应密切相关的一种慢性肝病，它以高丙球蛋白血症、血清自身抗体阳性、组织学检查至少有汇管区炎症（碎屑样坏死）为特征［2］。

    研究表明，AIH是一种多致病原因性疾病，病毒、细菌、化学物质和药物是遗传敏感个体诱发自身参与炎症性疾病过程的潜在原因。但免疫调节功能的缺陷存在于AIH患者，而且常常是导致AIH的基本原因。虽然AIH确切的发病机制尚不明确，但近年来随着免疫学、分子生物学的发展，对其有了一些新的认识和较大的进展，同时推动了AIH的治疗研究进展。本篇就以上两方面的研究进展做一综述。

    1  发病机制

    1.1  遗传相关基因

    早在1965年，Mackay就提出自身免疫性肝病可能存在遗传基础，这种设想被后来的学者证实。一般说来，自身免疫性肝病与人类WBC抗原A-B8-DR3单体型相关，特别是DR3和DR4等位基因。以后的研究发现，不同地区的AIH病人HLA链也有差异。在日本，AIH的发生主要与HLA-DR4相关，DR4阳性患者AIH的危险性是阴性者的14.8倍，而白种人则以DR3和DR8阳性率高。近年的研究发现，HLA表型不仅提示了人群对AIH的易感性，同时也与患者的临床特点相关，HLA-A1-B8-DR3阳性患者的发病年龄较小，病情较重，激素治疗后进入缓解期较少，治疗期间病情仍可恶化，常需肝移植；而HLA-DR4阳性患者多为老年女性，发病高峰年龄50-60岁，血清丙球蛋白明显升高，病情较轻，激素治疗反映较好［3］。

    1.2  自身抗原的出现

    分子模拟学说认为，当病原体感染机体时，由于病原体上的某些抗原表位与人体组织蛋白的抗原表位相同或相似，导致病原体刺激机体产生的激活淋巴细胞或抗体与组织抗原发生交叉反应，从而损伤组织器官。人们推测一些细菌、病毒（HBV、HCV、麻疹V）和药物通过分子模拟导致肝脏自身免疫性损伤［4］。1972年，Meyer用琼脂糖凝胶6B从肝匀浆上提纯得到肝特异性脂蛋白（LSP），以后的研究发现LSP既存在于肝细胞膜，也存在于肝细胞浆［5］。抗LSP抗体不仅见于AIH，也可见于其他各种肝脏疾病，如病毒性肝炎患者血清中便可检测到它，于是认为可能是病毒侵入肝细胞后，激发人体的免疫机制而引起的一种免疫损伤［6-7］。

    1.3  树突状细胞致病机制

    树突状细胞（DC）是机体内最主要的抗原递呈细胞（APC），在机体对自身免疫耐受的维持和外周T细胞活化中起重要的作用，而且还可以刺激B细胞的生长和分化。

    近来，有人对AIH病人的临床病理学特征及发病机制进行了研究［8］，结果提示，DC在AIH的发病机制中有重要作用。研究显示DC主要聚集分布于AIH肝组织活动性病变区，包括DN区、BN区及小叶内融合性坏死区，这种DC在靶器官内大量聚集的现象可能是由于体内有持续的某种细胞因子的分泌，使巨噬细胞转化成DC。因AIH患者的DC功能活跃，可能更易定居于肝组织内发挥抗原递呈功能，可有效捕获坏死及凋亡的肝细胞成分，最终引起肝细胞的损伤；在肝内还发现有的DC胞突紧贴肝细胞，该处部分肝细胞表达HLA-DR。推测DC可能在局部起免疫调节作用，使肝细胞异常表达HLA-DR，如此恶性循环，与DC共同维持肝损伤的持续发生。

    1.4  细胞因子学说

    CD4Th细胞激活后分成Th1和Th2亚群。Th1主要分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α，Th2主要分泌IL-10、IL-4、IL-5、IL-6。Th1型细胞因子通过细胞毒性T细胞扩增，上调细胞免疫反应，Th2型细胞因子则通过促进B细胞激活、分泌免疫球蛋白而上调体液免疫反应。因而可以认为，Th1和Th2型细胞因子组成细胞网络调节着机体的免疫反应，同样也影响自身免疫病的发病、临床表现及愈后。已有研究表明，在肝损伤中有很多因子的参与，其中IFN-γ和IL-4亦是主要参与损伤的因子［9］。免疫组化研究显示，重型AIH患者肝脏病变活动期Th1型细胞因子表达升高，疾病缓解期患者外周血中以Th2型细胞因子为主。

    为了研究AIH，人们已先后建立了几个模型，显示了不同方式触发的IFN-r、TNF-α升高可导致肝组织炎症损伤、肝细胞凋亡和暴发性肝衰竭。体内试验亦表明，伴刀豆蛋白A（ConA）诱导的肝损伤模型，依赖于有免疫活性的T细胞，其效应细胞是辅助性T细胞、单核细胞（MO）/巨噬细胞，他们通过自分泌/旁分泌产生和释放多种细胞因子，其中介导肝损伤的主要是TNF-α［10-11］。TNF-α已被证实是肝细胞损害的主要炎性因子，特别是在急性肝炎以及暴发性肝衰竭中起重要作用［12］。

    1.5  肝细胞损伤的细胞免疫机制

    现知细胞毒性T细胞（CTL）可分为CD4CTL和CD8CTL，均可介导肝损伤。一般认为CTL介导的靶细胞毒效应的分子机制有以下两种途径：一是以穿孔素为基础的脱颗粒途径，即穿孔素加颗粒酶，迅速地诱导靶细胞死亡，这主要是指CD8CTL；另一途径是CTL上的Fas配体（FasL）与靶细胞上相关Fas抗原相互作用诱导靶细胞凋亡，这主要是指CD4CTL。研究发现CTL介导的肝细胞凋亡是早期肝损害发生的机理，亦有人研究提示，肝细胞凋亡也是通过Fas抗原介导所致。因此，CD4CTL在肝细胞损伤的细胞免疫机制中占有重要地位。

    同时，研究发现AIH发病机制中细胞色素P450ⅡD6和抗唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）为潜在重要的自身靶抗原，二者均在肝细胞表面表达；而且AIH患者肝组织学观察显示，门静脉区和间隔区以CD4T为主，而在肝实质内碎屑样坏死区域则以CD8T为主，B和NK少见。这些发现支持是细胞免疫性损伤，而非体液免疫ADCC机制在AIH发病机制中起重要作用。

    1.6  肝细胞损伤的体液免疫机制

    AIH中体液免疫参与细胞损伤的基础是ADCC作用。有人从LSP着手研究，建立AIH小鼠实验动物模型［8］，对肝组织进行免疫荧光检查，表明肝细胞表面有大量IgG沉着，说明体液免疫参与肝细胞的免疫损伤，同时也为抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）创造了条件。

    但抗体在AIH发病机制中可能未发挥关键作用。有人研究发现，小鼠实验性AIH诱导数周后特征性自身抗体才出现，在组织学变化和ALT已经复原后抗体滴度仍持续升高，而T细胞反应却先于肝组织学变化和ALT升高，反映了T细胞在介导肝细胞坏死时的重要作用。

    由此可见，AIH患者的主要免疫缺陷是T细胞的调节功能紊乱。我们知道，按功能不同CD4Th可分为Th1和Th2，CD8T（Tc）可分为Tc1和Tc2，其中Th1和Tc1可增强细胞免疫功能，抑制体液免疫功能，Th2和Tc2可增强体液免疫功能，抑制细胞免疫功能。正常情况下，T细胞发挥双重功能，可以控制着肝脏自身反应。但是AIH患者T细胞的抑制功能缺失，不能显示正常的免疫调节功能，可能是由于不正常的CD4Th克隆的出现导致的，使得T细胞依赖的抗肝细胞膜抗原的B 细胞反应失去控制，导致复杂的抗体合成调节系统的功能紊乱，因此在AIH患者血清中可检测到多种抗体。

    2  AIH的治疗进展

   目前认为AIH的主要治疗原则是采用免疫抑制剂，为克服免疫抑制剂的毒副作用，人们不断在寻找低毒高效的免疫抑制剂，并取得了一些进展。

    2.1  肾上腺皮质激素

    是治疗AIH的经典和首选药物［13］。糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂；破坏淋巴细胞，使血中淋巴细胞迅速减少；使淋巴细胞不同亚群在体内重新分布；抑制B细胞转化为浆细胞，使抗体生成减少，干扰体液免疫，进而抑制ADCC，制止T细胞杀伤肝细胞的作用。

    常见不良反应通常很轻微，包括满月脸、痤疮、多毛症、钠潴留、水牛背、肥胖，在减量或停药后可消失。若有严重的不良反应必须停止治疗，包括糖尿病、骨质疏松症、白内障和精神障碍。

    2.2  嘌呤类药物

    为减少肾上腺皮质激素的副作用，现一般采用与嘌呤类药物联合用药的治疗方案。硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤（6-MP）是一类特异性抑制核酸合成的物质。一般认为嘌呤类药物可干扰抗原识别过程，但也有体外试验证明嘌呤类药物对所有免疫细胞，包括T、B、K、NK、Mф细胞都有影响。如果在抗原攻击后，细胞已进入增殖期用药，则抑制DNA的合成及细胞增殖，对细胞免疫及体液免疫都会产生影响。

    应用大剂量嘌呤类药物的副作用主要是肝损害、骨髓抑制和血淋巴细胞减少。

    2.3  环磷酰胺

    对于硫唑嘌呤治疗不敏感或出现严重副作用的AIH患者，可联用环磷酰胺和肾上腺皮质激素。环磷酰胺是烷化剂中最常用的免疫抑制剂，它能选择性抑制B 淋巴细胞的增殖，大剂量也抑制T淋巴细胞，对细胞免疫及体液免疫都有抑制作用。

    有报道联用环磷酰胺和强的松长期治疗3例AIH患者获得成功，在长达12年的观察期中，无患者复发或出现严重并发症。

    2.4  环胞素A

    环胞素A（CsA）的免疫抑制作用主要是选择性抑制T细胞活化和增殖，在转录水平抑制由抗原和丝裂原诱导CD4T细胞IL-2的产生，并阻断IL-2受体的表达。近来有人发现CsA可与胞浆中的环亲和素（cyclophilin）结合，形成复合物，作用于钙调素依赖性蛋白磷酸酶（calcineurin），从而阻断T细胞的激活。CsA对B细胞生长和分化的抑制是通过间接对T细胞的抑制而介导的。

    环胞素A的主要副作用是肝毒性、肾毒性、高血压、多毛症、肠功能紊乱、齿龈增生、月经失调等。

    2.5  FK506

    FK506是具有强效免疫抑制作用的大环内酯类抗生素，疗效比CsA高出10～200倍，作用机制与CsA相似。干扰细胞因子基因表达是FK506和CsA抑制免疫细胞活化的主要机制。

    FK506是刚刚应用于临床的药物，其确切的疗效及毒副作用等有待于进一步探讨。

    2.6  非免疫抑制疗法

    熊去氧胆酸（UDCA）：用于肝内胆汁淤积有较好效果，同时具有免疫调节作用。初步研究显示UDCA长期应用能使病情有所好转，但需进一步证实。

    青霉胺：具有抗炎作用，有两项试验证实，对经正规治疗有反应者用后持久缓解，但有较多不良反应，如皮疹、白细胞减少、蛋白尿，小剂量时与正规治疗无明显优势。

    2.7  肝移植

    肝移植适应症包括：免疫抑制剂治疗4年仍未缓解的晚期进行性AIH，此类病人中69%最终病情恶化；HLA-A1-B8-DR3表现型者，此类病人对免疫抑制剂治疗不敏感而移植效果较好。随着新型免疫抑制剂的发展，已经使移植成功率逐年增高。

   上述各种药物治疗，都有不同的毒副作用，寻找低毒而疗效确切的新药成为当务之急，因此中药免疫抑制剂成为目前研究的热点。但对于AIH，中药治疗还仅限于动物实验。如吴轰［14］报道用中药柴胡、白芍、五味子、甘草以敛肝柔肝为治方，对降低LSP抗体的滴度和缓解肝损伤有较好的作用。李小刚等［15］研究了中药肝炎平对ConA性肝损伤的保护作用，结果表明，肝炎平对ConA性肝损伤有明显保护作用。何景华［16］应用免疫性肝损伤模型研究FTY720对肝损伤的保护作用，结果表明，FTY720预防应用对免疫性肝损伤有保护作用，其机制可能和抑制淋巴细胞的增殖、进一步抑制细胞因子的产生有关。由此可见，中药治疗AIH有广阔前景，值得进一步研究、探讨。

【参考文献】
［1］ Sherock S.Diseases of the liver and biliary system［M］.8th ed.Oxford:Blackwell scientific publication，1989:348-350.

［2］ 周佩，姚光弼.自身免疫性肝炎：概念与治疗方法的研究进展［J］.国外医学：消化分册，1996，16（1）：16-18.

［3］ McFarlane I G.The relationship between autoimmune markers and different clinical syndromes in autoimmune hepatitis［J］.Gut，1998，42（5）:599-602.

［4］ Albert L J，Inman R D.Molecular mimicry and autoimmunity［J］.N Engl J Med，1999，341（27）:2068-2074.

［5］ Jensen D M，Hall C，Majewski T.The plasma membrane origin of liver-specific protein （LSP）［J］.Liver，1983，3（4）:213-219.

［6］ 江绍基.临床肝胆病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1994:230.

［7］ 高寿征.病毒性肝炎防治研究［M］.北京：北京出版社，1993:77.

［8］ Miyakawa H，Kitazawa E，Kikuchi K，et al.Immunoreactivity to various human cytochrome P450 proteins of sera from patients with autoimmune hepatitis，chronic hepatitis B，and chronic hepatitis C［J］.Autoimmunity，2000，33（1）:23-32.

［9］ Nishikage T，Seki S，Toyabe S，et al.Inhibition of concanavalin A-induced hepatic injury of mice by bacterial lipopolysaccharide via the induction of IL-6 and the subsequent reduction of IL-4:the cytokine milieu of concanavalin A hepatitis［J］.J Hepatol，1999，31（1）:18-26.

［10］ Tiegs G，Hentschel J，Wendel A.A T cell-dependent experimental liver injury in mice inducible by concanavalin A［J］.J Clin Invest，1992，90（1）:196-203.

［11］ Gantner F，Leist M，Lohse A W，et al.Concanavalin A-induced T-cell-mediated hepatic injury in mice:the role of tumor necrosis factor［J］.Hepatology，1995，21（1）:190-198.

［12］ Hussain M J，Mustafa A，Gallati H，et al.Cellular expression of tumour necrosis factor-alpha and interferon-gamma in the liver biopsies of children with chronic liver disease［J］.J Hepatol，1994，21（5）:816-821.

［13］ Czaja A J，Sievers C，Zein N N.Nature and behavior of serum cytokines in type 1 autoimmune hepatitis.Dig Dis Sci，2000，45（5）:1028-1035.

［14］ 吴轰，王振明，方建珍，等.六种中药方剂对实验性自身免疫性肝病的作用［J］.湖南医科大学学报，1991，16（3）：263-267.

［15］ 李小刚，李绍白，王天才，等.肝炎平对实验性肝损伤的保护作用［J］.中华肝脏病杂志，1996，4（4）：243-244.

［16］ 何景华，张慧娜，林志彬.FTY720对免疫性肝损伤保护作用的研究［J］.中国药理学通报，2004，20（1）：101-104.