局部切除术治疗Vater壶腹部肿瘤临床体会

作者：费卯云    作者单位：湖州市第一人民医院外科，浙江 湖州 313000

【摘要】  目的 评价局部切除术治疗Vater壶腹部肿瘤的效果。方法 对1995年1月~2006年10月行局部切除治疗的19例Vater壶腹部肿瘤患者进行回顾性分析。结果 全部病例无手术及住院死亡，术后并发症发生率为15.8%(3/19)。3例良性肿瘤已分别存活3年、6年和8年。16例恶性肿瘤中，1年生存率为87.5%（14/16）；3年和5年生存率现已达50.0%（8/16），25%（4/16），其治疗效果满意。结论 局部切除手术符合胆汁引流的生理状态，创伤相对小，恢复快，手术合并症及病死率也较低，因早期较小的肿瘤以及良性肿瘤局部恶变而肿瘤被完整切除，患者得到较长生存时间或得以治愈。

【关键词】  Vater壶腹 肿瘤 局部切除

    Clinical experience of tumors of  the Vater’s ampulla treated by local excision      FEI Maoyun， FENG Wenming，QIN Lianjin.  Department of General Surgery，the Frist  People’s Hospital of Huzhou， Huzhou 313000

    Abstact  Objecive  To evaluate the curative effects of local excision for the tumors of  the Vater’s ampulla. Methods  A retrospective study was performed on the clinical data in 19 patients with tumors of the Vater’s ampulla treated by local excision from Jan 1995 to Oct 2006. Results  Among the 19 cases， none of them was dead when operation was performed or hospitalizing， and the incidence of postoperative complications was 15.8%(3/19). Three cases with benign tumor survived for 3 years， 6 years and 8 years， respectively. The 1?鄄year survival rate in 16 cases with malignant tumor were 87.5%(14/16)， while the 3?鄄year and 5?鄄year survival rate were 50.0%(8/16) and 25%(4/16)， respectively. The curative effects were satisfied. Conclusion    Local excised operation accords with the physiological status of bile drainage. Less trauma， quicker recovery and lower operative complications and low fatality are the advantages of local excision. The smaller tumors in early stage can be completely resected. Therefore, patients were got a long?鄄term survival or even recovery.

    Keywords   Vater’s ampulla； neoplasms； local excisionVater

    壶腹肿瘤属临床少见病，胰十二指肠切除术治疗壶腹癌为经典的壶腹周围癌切除的基本术式。但由于胰十二指肠切除术有较高的手术死亡率和并发症，而Vater壶腹癌局部切除术具有手术创伤相对小、恢复快、合并症少及病死率低等优点，因此近年来再次受到人们的重视。我科1995年1月至2006年10月间共采取局部切除手术治疗Vater壶腹肿瘤19例。现回顾分析如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  19例患者中男11例，女8例。年龄为52~78岁，平均为62.1岁。病程最短10 d，最长为8个月，平均为38 d。均有不同程度的黄疸，14例有上腹不适或右上腹疼痛，8例伴体质量下降、贫血。全部病例行CA19?鄄9、CA125检测，分别有10例和3例呈阳性。术前B超检查均可见肝内外胆管扩张，其中11例见壶腹周围占位；磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）13例，均见肝内外胆管扩张，胆总管远端占位。行十二指肠镜及内镜下逆行性胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 8例，均见十二指肠乳头形态改变，活检诊断为良性病变3例，腺瘤可疑癌变2例，腺癌3例。

    合并症情况：本组伴有合并症10例(占52.6%)，含高血压5例，糖尿病4例，慢支、肺气肿3例， 心脏病2例，肝硬化1例。

    1.2  手术方式  进腹常规探查后作Kocher氏切口充分游离十二指肠降部， 于十二指肠外可触及壶腹部肿瘤，初步估计局部切除的可能性，然后于乳头相对十二指肠前外侧壁纵行切开4 cm左右直接探查肿瘤，探明其大小、活动度、基底宽度及浸润程度等。决定行局部切除后，先做胆总管探查，置胆道探子至下端梗阻部位引导， 用丝线在距肿物基底1.0 cm左右环形缝合4针穿透十二指肠黏膜及胆管壶腹部牵引，在牵引线外侧0.5 cm处环绕肿瘤基底部，自外上象限切开十二指肠后壁及胆总管前壁，边切边缝分别向两侧扩展，至内下象限时注意寻找胰管，见清亮胰液溢出确认胰管开口，即置入硅塑管，将肿瘤连同乳头部完整切除，基底部常规冰冻活检并作切缘病理检查。行胰管、胆管及十二指肠后壁缝合，胰管、胆管间断缝合，完成胆胰管十二指肠后壁置入重建。胆总管内置入T管，一臂至吻合口处，胰管支撑管经T管腔内引出，在体外由T管壁戳出。

    本组同时切除胆囊，2例行胃空肠吻合术。

    2  结果

    2.1  病理结果  本组19例肿瘤直径为0.8~    3.5 cm。良性乳头状腺瘤3例； 乳头状和乳头管状腺瘤局部癌变4例； 高分化腺癌4例，中分化腺癌5例，低分化腺癌3例。全部切缘检查中1例有癌残存。

    2.2  术后并发症  全部病例无手术死亡及住院死亡。术后发生并发症3例(占15.8%)，其中胆瘘1例， 保守治疗2周痊愈，切口感染和消化道出血各1例。

    2.3  存活情况  16例恶性肿瘤中，2例(包括残存癌1例)于术后1年内死于肿瘤复发，4例2~3年死于肿瘤复发，1例死于其他疾病；现存活9例中＞10年1例，＞5年3例，＞3年4例，＞1年1例。

    3例良性肿瘤已分别存活3，6，8年。

    3  讨论

    胰十二指肠切除术一直是Vater壶腹癌外科治疗的标准术式，但因手术创伤大，并发症多，手术死亡率高，尤不适于年龄大、体质差及重要生命器官有严重问题者。Vater壶腹部肿瘤大多向十二指肠腔内突出，基底位于乳头部，早期易出现黄疸，因而往往能得到早期治疗，预后也较好。壶腹癌局部切除术创伤小，切除范围不大，手术并发症及死亡率相对较低，术后5年生存率与胰十二指肠切除术差别不大，因此近年来受到人们的广泛重视。Futakawa等[1]研究发现，局部切除虽不如胰十二指肠切除彻底，但两者的生存曲线差异并无统计学意义。因而对于肿瘤较小、合并内科疾病而不能耐受胰十二指肠切除术的老年患者，局部切除术提供了切除肿瘤、延长生命和改善生活质量的机会。解剖学研究发现，胆总管十二指肠壁内段平均长度约1.5 cm，并在胰后下行穿入十二指肠壁前0﹒8~2﹒2 cm，与十二指肠壁紧靠，中间无胰腺组织[2]。胰胆管汇合成乏特壶腹并开口于十二指肠乳头，长度为（1.3±0.3）cm，因而壶腹部可切除近3.0 cm的胆总管下端，保证肿瘤切缘无癌细胞残留，达到根治的目的。同时壶腹部癌大多分化程度高，生长缓慢，转移较晚，这些特点为壶腹部癌局部切除奠定了基础。

    良性乳头肿瘤行局部切除已得到大家普遍认同。本组3例良性病变获得治愈，其效果肯定。恶性病变作局部切除主要适宜于高龄、有严重并存病以及不适宜或拒绝行Whipple手术者。一般认为[3]局部切除术的适应证为：①壶腹部良性肿瘤。②早期(T1?鄄2N0M0)的壶腹部癌。③息肉型和非露出肿瘤型壶腹部癌。④高龄、体质较差、有严重并存病不能耐受胰十二指肠切除术者。

    本组19例局部切除术后并发症发生率为15.8%(3/19)，无手术死亡和住院死亡。16例恶性病变中，1年生存率为87.5%(14/16)，3年和5年生存率现已达50.0%（8/16），25%（4/16）。其治疗效果满意。从术后并发症发生率与存活情况看， 局部切除手术符合胆汁引流的生理状态，创伤小，恢复快，手术并发症及病死率也较低，早期较小的肿瘤以及良性肿瘤局部恶变可以达到完整切除肿瘤，患者得到较长生存时间或治愈。当然，决定治疗预后的关键是确保手术切缘阴性。因此，术中要进行仔细触摸、检查，准确判断肿瘤的大小、部位以及壶腹乳头外浸润、周围淋巴结情况，选择适当病例，确定手术切缘。本组2例（其中1例切缘残留）术后1年内壶腹癌复发，可能与病例选择不当、手术切除不彻底有关。

【参考文献】
[1] Futakawa N， Kimura W， Wada Y， et al. Clinicopathological characteristics and surgical procedures for cacinoma of the papilla of Vater[J]. Gastroenterol，1996，43(2)：260-267.

[2] 黄志强. 黄志强胆道外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，1998：39.

[3] 林擎天. 乏特壶腹癌的诊断和治疗[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(3)：137-140.