胆囊瓣修复肝外胆管良性病变缺损21例

作者：侯金华 高显清 龚兵 顾恒 黄峻松 余同辉   
作者单位：233015 蚌埠 解放军123医院外科

【摘要】  目的 总结胆囊瓣修复肝外胆管良性病变缺损的经验。方法 对21例肝外肝管良 性病变缺损行胆囊瓣修复，其中Mirizzi综合征Ⅱ型、Ⅲ型分别为7例和3例；胆囊、胆总管 瘘4例；肝门胆管炎性狭窄5例，胆总管阶段性狭窄2例。术后定期T形管造影和B超检查，并 对其进行回顾性总结。结果 全组均顺利完成手术，术后无漏胆汁，无明 显胆管炎出现，复查肝功能无异常改变。术后6个月T形管造影已显示胆管腔完整、内壁光滑 、无粘膜中断，十二指肠排放良好，但有4例有局限性扩张征象。6～12个月拔管，B超复查 效果满意。结论 胆囊瓣修复肝外胆管狭窄或缺损，术式操作简单，能保 持正常解剖结构，且保留了胆道的正常生理功能和Oddis括约肌功能等，是一种修复肝外 胆管良性病变缺损的有效方法。

【关键词】  胆囊瓣； 肝外胆管； 缺损； 手术

    21 Cases of Patients with Benign Lesion in Extrahepatic Bile Duct Re paired with Gallbladder Flap  HOU Jinhua, GAO Xianqing, GONG Bing, et al . Department of Surgery, the 123 Hospital of PLA, Bengbu 233015, China

    【Abstract】  Objective  To study the experience of repairing  benign lesion in extrahepatic bile duct with gallbladder flap. Methods   21 cases of patients with extrahepatic benign lesion were repaired with  gallbladder flap. 7 cases and 3 cases were complicated with Mirizzi syndrome II  and Ⅲ respectively,and 4 cases with cholecyst and choledochus fistula,5 cases  with hepatic portal cholangitic stenosis, 2 cases with choledochus phasely steno sis. T tube visualization and B ultrasonic examination were performed regularly  after surgery. And retrospective summary was performed to all of the patients.  Results  All the operations in this group were successfully comp leted, no leak bile and significant cholangitis occurred, and no abnormalities i n liver function. The result of T tube visualization after operation 6 months sh owed that the bile duct lumina was integrated, the intine smooth, and without mu cosa interruption, duodenum discharged fine. But 4 cases had limited dilated sig n. Extubated after 6 to 12 months, the results of rechecking with B ultrasonic w ere satisfying. Conclusion  It is simple to repair the extrahepa tic bile duct stenosis or defection with gallbladder flap, and can maintain norm al anatomic structure, and reserves cholekinetic normal physiologic function of  bile duct and function Oddi's sphincter. It is an effective method to repair ben ign lesion of bile duct.

    【Key words】  Gallbladder flap； Extrahepatic bile duct； Def ect； Operation

    肝外胆管良性缺损或狭窄的治疗相对棘手，随着影像学的不断发 展，该部位病变的检出并不少见，我院1995年1月～2005年12月，采用带蒂胆囊瓣修复肝外 胆管良性病变缺损21例，取得良好效果。

    1  临床资料

    1.1  一般情况  21例中，男12例，女9例，年龄24～76岁。肝总管部分缺损(1/ 3～1/2)14例，其中Mirizzi综合征Ⅱ型、Ⅲ型分别为7例和3例，胆囊、胆总管瘘4例；肝门 胆管炎性狭窄5例(结石)；胆总管阶段性狭窄2例(其中1例胆囊已切除，利用胆囊管剖开 扩大狭窄段)。

    1.2  手术方法  开腹后首先进行探查，了解胆囊和胆总管情况，术中发 现胆总管、肝门胆管狭窄或内瘘型Mirizzi综合征时，不忙于切除胆囊，而是行胆总管切开 探 查，去除结石，探查胆总管远端通畅，敞开狭窄部位，根据狭窄松解后胆管缺损面积和胆管 壁原发缺损大小，设计胆囊瓣，在此操作中如遇胆囊较大，可作胆囊减压，以利胆管探查。 根据胆管缺损部位、面积和胆囊壁病变设计胆囊瓣，而不是在游离胆囊后再设计胆囊瓣，如 胆囊壁炎性水肿不明显，并能辨明胆囊动脉在胆囊前壁的走行则设计轴行瓣，对胆囊炎性水 肿较明显者，设计带蒂任意胆囊瓣。首先形成胆囊瓣，根据胆管缺损面积，在胆囊前壁测出 所需大小(略超出实际大小0.5～1.0 cm)。在胆囊底部全层切开胆囊，按设计线剪开胆囊 ，并游离到胆囊颈管部，此时胆囊瓣已形成，而后逐渐切除剩余胆囊粘膜，至胆囊管部予以 结扎，移除胆囊。将胆囊瓣移至胆管缺损处，在缺损上或下方另切开胆管，放置T形管，而 后用4-0微乔线间断缝合胆囊瓣与胆管壁缺缘，最后游离肝圆韧带，覆于胆管修复处。术后 保持T形管引流通畅，1个月后试夹管，并保留T形管6～12个月，造影1次/2个月，了解胆管 愈合情况。

    2  结果

    全组患者胆管成形均顺利实施，术后1个月夹管无管旁渗漏现象。随访8个月～10年，无明 显胆管 炎发作，复查肝功能无异常改变，T形管保留期间2个月造影显示管腔连续性已形成，但管腔 不 完整，有虫蚀样改变，但无渗漏征象，6个月造影已显示管腔完整，管腔内壁光滑，无粘膜 中断或虫蚀样改变，十二指肠排放无明显异常。本组术后6个月拔管3例，8个月拔管6例，但 有4例存有局限性扩张征象。10个月拔管4例，12个月拔管8例，拔管后进行不定期B超复查， 疗效满意。

    3  讨论

    3.1  胆囊瓣修复肝外胆管良性病变缺损的优势  胆囊瓣修复肝外胆管良 性病变缺损，具有如下优势：①胆囊瓣修复肝胆管狭 窄或缺损，能保持胆道正常解剖结构，使狭窄管腔扩大，且保留了胆道的正常生理功能和Od di's括约肌的功能，不存在胆汁返流、逆行感染问题。②胆囊瓣组织与胆管组织结构相似 ，耐高盐胆汁能力强；含有血供，愈合形成纤维化疤痕少，可以根据病变部位大小任意切取 复合 瓣，任意转移覆盖创面，术式简单易操作，并发症少，愈合佳。③与胆肠吻合相比，避免了 对结肠下区的操作和干扰，降低或防止了术后炎性肠梗阻的发生。

    3.2  胆囊瓣修复肝外胆管良性病变缺损的适应证  胆囊瓣修复肝外胆管 良性病变缺损的适应证包括：①缺损以下胆管和Oddi's括约肌功能正常；②肝外胆管良性狭 窄或良性病变所致胆管壁缺损，有时亦可用于恶性病变姑息切除中所致胆管壁缺损。我们曾 在1例80岁高龄患者手术中采取此种方法，并T形管支撑加桥式内引流，效果 较好；③有报道胆囊动脉主干长度远大于肝外胆管长度，除不适于胆总管末端缺损修补外， 都可应用完成［1］。本组仅用于不能原位缝合修补的胆管壁缺损或缺损面积相对较 大的。但缺损达2/3周径以上者，应用胆肠内引流为好；④肝内外胆管多发结石并肝外胆管 狭窄，结石取尽，同时无明显的肝内胆管狭窄者；⑤术前行逆行胰胆管造影(ERCP)或磁共振 胰胆管造影(MRCP)检查，明确肝外胆管狭窄部位、程度和结石分布情况者。

    3.3  术中需注意的问题  手术过程中必须注意以下问题：①进腹后不要 忙于切除胆囊，而是探清胆管病 变情况，如果狭窄则将狭窄段切开，并切至正常部位0.5 cm以上，后进行成形，测出缺损面 积，再根据继发缺损大小设计胆囊瓣。如为Mirizzi综合征，则首先将胆管切开，取出结石 ，分离粘连，测出胆管缺损面积，而后设计胆囊瓣。②胆囊瓣的切取：有报道将胆囊从粘膜 下剥离至颈部后再形成胆囊瓣［2］。我们的做法是，首先设计出胆囊瓣大小(以胆 囊动脉走行为轴)，而后由胆囊底部全层切开胆囊，明显出血点电灼，近胆囊颈部时解离出 胆囊管，近胆总管端结扎，远端根据胆囊动脉走行与胆囊床分离，此时胆囊瓣仅与血管蒂相 连呈轴状。最后将剩余胆囊粘膜剥除，根据病变部位大小再次修剪备用。如胆囊有明显水肿 则胆囊瓣为宽蒂。在操作过程中需注意胆囊动脉的变异。③术中切除胆囊瓣范围应大于病变 面积，避免转移时张力过大或成角。如胆囊瓣水肿较厚，转移后有"猫耳"形成，不要立即给 予整修，否则影响血运。④对于肝门或肝、胆总管部的狭窄病变要彻底松解，切开狭窄超 出病变达0.5 cm，且探查肝、胆管狭窄病变以上无结石存留，如肝内胆管存有狭窄，要遵循 去 除病灶、取尽结石、通畅引流的原则。如遇长段狭窄者，不要勉强用胆囊瓣修复。同时要顺 利探通胆总管开口。

    3.4  术后处理  主要是防止胆瘘发生和有效保持T形管引流通畅，T形管 夹管时间 不能按常规执行，一般在术后第15天间断夹管，密切观察患者反应，如无不适20 d可全夹管 。本组患者均为30 d后全夹管，术后2个月行T形管造影，了解修补部位愈合情况，此时可见 管腔 形成，但有部分粘膜不完整，胆道通畅无狭窄。本组患者中有4例显示局限性扩张改变。一 般于6个月～1年拔管，拔管前再行T形管造影检查1次。

【参考文献】
1 黄登清，陈瑞华，郑鸣．带血管蒂胆囊瓣修复胆管缺损的应用解剖．福建医科 大学学报，1998，32(3)：240242．

2 刘亚光，张文福，牛力春，等．带蒂胆囊瓣转移修补肝外胆管壁缺损．西北国 防医学杂志，2000，21(4)：285286．