高位结扎联合射频腔内闭塞及电凝术治疗大隐静脉曲张46例

　　作者：黄弘伟等　　作者单位：桂林医学院附属医院血管外科

　　关键词：静脉曲张 射频治疗

　　下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病,有10% ~15%的成年男性和20% ~25%的成年女性会出现有症状的大隐静脉曲张。手术是治疗大隐静脉曲张的根本方法,传统手术是结扎、切断和剥脱大隐静脉主干及其分支,疗效肯定,但手术创伤大、美容效果不佳。我院2003年7月至2007年12月采用高位结扎联合射频腔内闭塞及电凝术治疗大隐静脉曲张患者46例,疗效满意,现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1. 1　临床资料

　　本组46例, 52条肢体;男22例,女24例;年龄27~67岁,平均43. 9岁;左下肢37例,右下肢3例,双侧肢体6例;病程2~40年,平均16. 6年。临床表现:按CEAP[4]的临床(Clinica,l C)分级:C2(浅表静脉曲张)18条, C3(静脉性水肿)1条, C4(皮肤改变)32条,C5(皮肤改变合并已愈合静脉性溃疡)1条。所有患者常规行下肢顺行静脉造影及彩超检查,疑似股静脉瓣膜功能不全者加做逆行静脉造影。单纯隐-股静脉瓣膜反流36条,隐-股静脉合并交通静脉瓣膜反流16条,其中股静脉瓣膜中重度反流2条。

　　1.2　仪器与技术参数

　　应用射频腔内闭塞仪(VNUS,USA)超声检查大隐静脉主干直径<1.0 cm时,采用6FClosure导管;直径>1. 0 cm时,采用8F Closure导管。保持温度在80~85℃,频率在200~3 000 kHz。导管末端接微量泵持续注入生理盐水,微泵注入速度调至80~85ml/h,避免高电阻报警。电凝术采用16号套管针刺入术前标记好的浅表曲张静脉或静脉旁结缔组织,电凝输出功率25~50W,套管针后退速度2 cm/s。

　　1.3　治疗方法

　　本组患者均行大隐静脉高位结扎联合主干射频腔内闭塞及曲张属支静脉电凝术,其中16例合并交通静脉反流者同时行腔镜筋膜下交通静脉离断术( subfascial endoscopic perforator vein surgery,SEPS);2例股静脉中重度反流者加作股浅静脉第一对瓣膜包窄术。术后除深静脉瓣膜修复者第3天行走外,其余患者均允许术后6 h下床活动。弹力绷带至少包扎3 d后改穿循序减压弹力袜。

　　2　结　果

　　本组病例手术时间(63. 8±9. 4)min,术中出血量(18. 5±3. 5)m,l切口数目(2. 8±1. 0)个,住院天数(4. 2±1. 1)d。术后疼痛按Budzynsk[5]标准分级(1. 4±0. 6)级。所有患者切口均一期愈合,无感染病例。2例术后14 d回院拆线时发现少许残留曲张静脉,经注射硬化剂治疗痊愈。4例患者出现小腿前内侧麻木感。术后随访1~15个月,平均3. 2个月。术后早期大部分患者沿大隐静脉主干行径有条索收缩感,一般于1~3个月逐渐好转;患肢肿胀感及静脉性水肿消失,色素沉着及湿疹等皮肤营养障碍性改变不同程度缓解或消失。术后2周复查彩超,大隐静脉主干完全闭塞,无血流信号。

　　3　讨　论

　　VNUS静脉腔内射频闭合系统是一种微创治疗下肢静脉曲张的仪器,它通过射频发生器和一种专用的电极导管产生热能,使静脉内膜剥脱以及静脉中层和壁内胶原变性,继发静脉腔内纤维化,从而导致静脉腔闭塞。微波凝固加热属于内源性加热,其微波组织热凝固效应与其他加热方式相比,具有热效率高、升温快、组织受热均匀、热穿透性适度、短时碳化不明显、热凝固范围易调控等特点。电极导管的热穿透能力约1mm,可能引起皮肤及隐神经损伤,本组4例早期应用患者术后出现小腿前内侧麻木,考虑与隐神经热损伤有关。沿导管两侧注射肿胀液(1%利多卡因)可以避免此并发症。因为肿胀液可以将静脉压扁,有助于射频电极头端与静脉壁的贴和,肿胀液还有吸热作用。

　　射频电极工作时,头端电阻为150~200Ω(6F电极导管,电阻≥150Ω;8F电极导管,电阻≥200Ω),早期我们将加压稀释的肝素液(500 ml 0. 9%氯化钠注射液加3 000~6 000 IU肝素)通过输液器连接射频电极导管,使肝素液经导管滴入,防治射频过程中电极头端形成血栓。使用中发现输液器滴速难以控制,滴速过快,电极头端温度低于工作温度80~85℃;滴速慢时,电极头端形成血栓,出现高电阻报警。后期我们改用微量泵注入稀释肝素液,微泵速度设定为80~85 ml/h,效果满意。

　　射频腔内闭塞是否联合大隐静脉高位结扎目前尚无循证医学结论。一些学者指出,单纯射频腔内闭塞有潜在问题,包括深静脉血栓、大隐静脉再通、再发的反流。Salles等研究发现,在射频闭塞时未高位结扎大隐静脉会增加术后大隐静脉的再通率。本组采用高位结扎联合射频腔内闭塞处理大隐静脉主干,无1例深静脉血栓发生,而且有效防止术后再发反流及大隐静脉再通问题。张志华等报告高位结扎时施行逆行置管,还能避免经踝部置管时插入困难,出现多切口以及射频导管误经交通静脉进入深静脉的风险。电凝术闭塞直径<2 mm的曲张静脉时套管针刺入血管内或周围结缔组织均能达到满意效果,本组有2例术后出现曲张静脉残留,可能与术前标记不完全有关。董国祥报告295例403条肢体曲张静脉及大隐静脉主干均采用电凝法,疗效确切,能较好满足患者对美容的要求。

　　综上所述,高位结扎联合腔内射频闭塞及电凝术治疗大隐静脉曲张不仅安全、有效,而且微创、切口少、美容效果好。