髋关节脱位合并股骨头骨折的治疗

　　作者：陈余庆,季祝永,孙凤翔,张文祥　　作者单位：兴化市人民医院骨科，江苏 兴化

　　【摘要】 髋关节脱位合并股骨头骨折(Pipkin’s骨折)是一种高能量造成的严重创伤，处理不当易导致一系列的并发症。本文旨在探讨其合理的诊断、治疗及并发症的预防。

　　近年来随着交通事故和工伤的不断增加，髋关节脱位合并股骨头骨折(Pipkin’s骨折)患者有增多趋势，临床处理不当易导致股骨头坏死、髋部创伤性关节炎等并发症。我科自1998年8月～2007年3月收治6例Pipkin’s骨折患者,疗效满意，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组6例，男性4例，女性2例;年龄21～58岁，平均37岁。致伤原因：道路交通伤4例，高处坠落伤2例。按照Pipkin’s骨折分型[1]：Ⅰ型(关节后脱位伴股骨头中央凹远端的骨折)1例;Ⅱ型(关节后脱位伴股骨头中央凹近端的骨折)2例;Ⅲ型(Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨颈骨折)1例;Ⅳ型(Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型伴髋臼骨折)2例。其中4例合并有其他部位损伤，1例伴有坐骨神经损伤。

　　2 治疗方法 本组均于急诊硬膜外麻醉或腰麻下行Allis手法复位，术后行股骨髁上牵引，并常规摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位片CT和CT三维重建。1周内手术，均采用Gibson入路。麻醉显效后，患者取健侧卧位，逐层进入，行髋关节手法脱位，暴露股骨头骨折处，非承重区有碎小骨片者予以摘除，对于Pipkin′s骨折中股骨头骨折，直视下将骨折块复位，克氏针垂直于骨折线钻入临时固定，空心钻头沿其扩孔，选用长度合适的2～3枚可吸收螺钉或4.5mm空心钛质加压螺钉锁入，以防骨折块旋转移位，并埋于软骨面下，拔除克氏针。Ⅲ型伴股骨颈骨折加用6.5mm钛质空心加压螺钉，自股骨大转子下斜向股骨头方向固定，但注意避开固定股骨头骨折之螺钉;Ⅳ型伴髋臼骨折需固定者行重建钢板内固定。所有手术病例术中行C臂机透视骨折端对位对线及内固定情况，术后患肢保持中立位骨牵引4周，3个月后扶拐下地，逐步负重。定期复查X线片，了解骨折端对位对线及愈合情况。

　　3 结果 本组6例随访时间13个月～8年，平均39.2个月。其中1例34岁Ⅲ型患者，股骨颈骨折完全移位，术后出现股骨颈骨折不愈合，股骨头坏死，行人工全髋置换术，其余均完全愈合。按Epstein评分标准[2]评定，本组优3例，良1例，可1例，差1例。

　　讨 论

　　Pipkin′s骨折大多由高能量损伤所致，常伴有其他的合并损伤，病情复杂。髋关节脱位因其典型体征易于诊断，但Pipkin′s骨折骨折块与髋臼、股骨头等阴影重叠，不易被发现，临床常出现漏诊，因此对有高能量损伤致髋关节脱位者，特别是髋关节脱位复位后，活动髋关节有骨擦感时，应常规作CT和CT三维重建以减少漏诊。

　　Pipkin′s骨折发生时，股骨头的血供会受到不同程度的损伤，影响股骨头骨折愈合，会造成股骨头缺血坏死;股骨头脱位后，残存的血管处于扭曲压迫状态，易导致血栓形成、管腔闭塞，使股骨头的血供进一步减少或丧失;髋关节脱位，关节囊撕裂，股骨头软骨因缺少滑液营养，软骨细胞坏死加快，软骨发生退行性改变，易导致创伤性关节炎。我科均予以急诊6小时内在硬麻或腰麻下行闭合复位，术后行股骨髁上牵引，以减少股骨头缺血坏死和创伤性关节炎的发生。

　　由于Pipkin′s骨折的特殊性和所处的解剖结构，国内外学者针对其骨折手术切口选择及其预后做了大量研究。我科所有病例采用Gibson入路，手术视野显露充分，便于探查坐骨神经，手法脱位股骨头后直视下可复位、固定骨折块，避免对残存的股骨头前方血管造成破坏。

　　【参考文献】

　　[1]Pipkin G.Treatment of grade IV fracturedislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1957，39(5)：1027-1042.

　　[2]Schonweiss T，Wagner S，Mayr E，et al.Late results after fracture of the femoral head[J].Unfallchirurg，1999，102(10)：776-783.