微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿64例临床分析

　　作者：姚志远,魏少伟　　作者单位：河南长葛市人民医院 神经内科 脑外科 长葛 461500

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿;微创穿刺术;开颅术;钻孔引流术

　　我院自200204～200904应用北京万特福公司生产的YL1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗慢性硬膜下血肿64例，创伤小，安全可靠，疗效非常满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男51例，女13例，年龄45～81岁，平均62岁。45例病前3周～6个月有头部外伤史，19例外伤史不详。血肿部位双侧额颞顶者11例，单侧额颞顶者44例，单侧颞顶者7例，单侧额颞顶枕部者2例。

　　1.2 临床表现 头痛、呕吐等颅高压症状者42例，其中同时有一侧肢体无力或轻偏瘫者20例;记忆力减退，反应迟钝、淡漠、不同程度的精神症状25例;清醒51例，嗜睡13例。

　　1.3 影像学检查 入院前均行头颅CT扫描，显示幕上颅骨内板下新月形或半月形等密度、低密度或混杂密度影，其中等密度影45例。单侧53例，双侧11例，均有中线结构移位和(或)脑室受压等占位表现，血肿量40～200ml不等。

　　2 治疗方法

　　应用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT扫描基线确定血肿最大层面、血肿中心及头部引流特点，避开头皮脑膜血管选择穿刺点。选择2cm型号穿刺针，用2%利多卡因局麻，穿刺针尾端固定于电钻上，针钻一体，在电钻动力驱动下，经头皮钻颅钻入血肿腔。拔出针芯，有酱油色陈旧性血性液流出。侧孔接引流管，抽出适量血肿后放入针型血肿粉碎器，注入生理盐水反复冲洗至引出液基本澄清，拔出血肿粉碎器，塑料盖帽封闭尾端，侧孔引流管开放引流[1]。两侧者同时进行穿刺，一侧者根据血肿量大小可单针或双针穿刺，若引流不畅或引流液中有凝血块、絮状物，冲洗后，注入尿激酶2万～4万U+生理盐水3ml，闭引流管，4h后开放引流。于钻孔后2～3d常规复查头部CT，酌情把穿刺针退出0.5cm，以防刺伤膨胀的脑组织。血肿消失，中线结构恢复，或仅留少量积液，无占位效应及临床症状时拔针，引流时间5～7d。

　　3 结果

　　本组64例均一次穿刺成功，术后1d内颅高压症状头痛、呕吐均有好转或消失，反应迟钝、淡漠、不同程度的精神症状或嗜睡术后2d内逐渐好转，一侧肢体无力或轻偏瘫也于术后1d～1周内好转，1周复查CT血肿已基本消失或残余少量硬膜下积液，中线结构移位和(或)脑室受压已完全复位。本组病例无1例发生脑损伤、颅内出血、张力性气颅、颅内感染、癫发作等。11例术后有少量硬膜下积液，64例颅内均有微量气体，随访1～3个月，无复发，血肿完全消失，残余少量硬膜下积液或微量气体也已消失，全部治愈。

　　4 讨论

　　慢性硬膜下血肿指头外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿。是颅内血肿较为常见的一种，约占各种颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%，临床上多见于中老年人，机制为中老年人脑萎缩、颅内压偏低、静脉张力高、凝血机制不良，颅内桥静脉或皮层小血管易撕裂出血[2]。传统的治疗方法是开颅血肿切除术和钻孔冲洗引流术。开颅血肿切除创伤大，要求条件高，费用高，需在手术室进行，适用于复发性血肿或血肿包膜钙化或有分割者。而钻孔冲洗引流需切开头皮，去除少部颅骨，易发生颅内感染、脑损伤、张力性气颅、颅内血肿等并发症。钻孔冲洗引流术发生并发症的原因除较粗较硬的引流管易穿破血肿包膜误入脑组织内或多次冲洗摩擦引起脑组织损伤外;还有硬膜及血肿包膜切开后血性液体涌出，空气随之进入充填血肿腔，手术结束前又未能将空气排出，同时颅内压骤降致硬膜与颅骨剥离等。

　　微创颅内血肿清除术依据CT片简易定位，可于床边立即进行，只需局麻，约30min即可完成手术全过程，是一种方法简单、易于掌握、创伤小、费用低、效果好的方法。本法采用2cm长穿刺针，穿刺深度能够可靠掌握，不至于发生脑损伤。钻颅是颅骨锁定针体，针体与骨孔间无空隙，可避免感染及损伤脑组织的机会。我们的体会是穿刺针前端进入血肿腔即可，不必进到血肿中心，因血肿内容为液化的血液或不凝血，除少许组织残渣和小的凝血块外，无大的有形成分，冲洗引流能完全排出颅外。根据复查CT情况，脑组织膨胀时，可适当退出针体0.5cm等压冲洗，引流速度不易过快，避免颅内压骤降产生的并发症。闭式引流，只要操作得当就不会或只有少量气体进入血肿腔，可避免张力性气颅的发生。即使穿刺出血，由于针体对骨孔及硬脑膜裂孔的紧密接触，可压迫板障和硬脑膜出血点。穿刺针一次性使用，直径仅3mm，留置时间又短，并发感染机会得以大大减少。

　　中老年人有不同程度的脑萎缩，慢性硬膜下血肿长时间压迫脑组织，术后脑膨起困难，蛛网膜下腔增大，引流后局部出现硬膜下积液。为促进脑组织膨起，患者术后取头低足高位2～5d，不用脱水剂，多补充含盐液体如平衡液。

　　但微创穿刺术与开颅或钻颅相比较，为非直视手术，具有一定的盲目性，应注意：①严格选择适应证，对于病程长血肿钙化者不宜采用;②在选择穿刺点时，既要在血肿的中心处，又要尽量避开颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉，以减少出血的可能性;③通过内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，特别强调一次快速穿透，不得分层进计，否则可能造成硬脑膜潜行剥离，以致最终不能穿过硬脑膜，甚至形成硬膜外血肿;④术后观察有无新鲜出血等情况，如有病变变化，应随时复查CT，了解有无再出血，必要时做开颅术。

　　【参考文献】

　　1] 胡长林，吕涌涛.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：174176.

　　[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1988：337.