全肩人工关节置换术围手术期的护理

　　作者：夏莉娟,关玉华　　作者单位：宁夏医学院附属医院骨科，银川 750004

　　【关键词】 关节

　　全肩人工关节置换术用于治疗肩部的下列病症：骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、无菌性坏死、严重骨折等。我科于1997年9月至2006年3月，在全区首先开展16例此项手术，现将术前、术后护理总结如下。

　　1 临床资料

　　本组16例患者，男13例，女3例，年龄34～68岁。9例肱骨头或肱骨近端粉碎性骨折，2例类风湿性关节炎，2例无菌性坏死，2例骨性关节炎，1例肱骨近端骨肉瘤。其中1例发生神经损伤，但后来恢复。其余均治愈出院，平均随访20～48个月。

　　2 术前护理

　　2.1 心理护理

　　由于本手术方式目前在我区还未全面开展，患者及其家属由于缺乏相关知识，对手术的安全性较为担心，产生焦虑心情。对此护理人员要积极做好心理护理，多与患者沟通、交流，了解患者及其家属的心理动态变化，讲解相关知识，以解除患者及其家属的顾虑，积极配合治疗。介绍人工肩关节置换术的目的以及手术的相关知识，如手术的适应证、手术过程、术前术后注意事项、术后疼痛的处理方法、术后的康复过程等，并说明预期的结果和可能的并发症。

　　2.2 术前检查

　　根据患者的年龄、全身情况，评估患者对手术的耐受力，完善相关的实验室检查，了解心、肺、肾等重要脏器功能。做好对慢性病，如糖尿病，高血压等的监测、治疗与控制。尤其是肿瘤患者，应了解是否已发生全身性转移，进行全身骨骼同位素、CT、MRI检查，评估肿瘤的性质、受累范围和有无内脏转移，根据情况决定是否手术[1]。

　　2.3 肌力训练

　　除肱骨骨折病例外，其余患者都处于长期肩关节相对制动的状态，肌肉代谢活动减退，导致肌肉轻度萎缩，为提高患者肌力，为术后康复做准备，术前要强调肢体的功能锻炼。指导患者做患肢的握拳和伸指活动，腕关节和肘关节的屈伸活动，旋前、旋后活动。每天3次，每次30min，以促进血液循环，肌力恢复。肱骨骨折患者大多以石膏托固定于功能位，肘部活动受限，功能锻炼以手部的屈伸和腕关节的活动为主。

　　2.4 停用药物

　　协助医生确保患者停用下列两类药物1周：(1)非激素类消炎药 如阿司匹林、布洛芬;(2)大多数抗关节炎药。患者入院后或术前要详细询问病史及用药情况，确保在手术前停用以上药物。

　　3 术后护理

　　3.1 术后观察

　　3.1.1 全面观察病情，严密监测意识、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，以防发生各种手术并发症。对于假体置换的患者尤其要警惕对假体本身和骨水泥副反应的发生。

　　3.1.2 观察手术侧上肢的皮温、颜色、末梢血液循环、感觉和运动的变化。如有异常及时通知医生，以防各种原因引起的肢体水肿、缺血、麻木。一般手术后3d肿胀开始消退，术后1周左右手术切口周围皮肤出现皱褶。如出现肿胀加重并逐渐加剧，应考虑血肿形成的可能，及时行B超检查，及时处理。

　　3.1.3 确保患者保持正确的体位，前臂吊带、外展支架正确使用，使肩关节处于休息状态。全肩人工关节置换术后，如体位不当或翻身的姿势不当，会导致置换关节的脱位。临床表现为关节的疼痛、肿胀、畸形，X线片可发现脱位征象。术后严禁患侧卧位，以免置换的肩关节受压，发生杠杆作用而致肩关节的前脱位[2]。

　　3.1.4 如伤口置有引流管，观察引流是否通畅，观察引流液的颜色、性状和数量。如在1h之内引流液的量超过200mL，应及时通知医生做相应的处理。如术后24h引流量少于50mL，可考虑拔除引流管。本组病例放置的时间均为48～72h。术后引流量：第1天为160～450mL，第2天20～190mL，第3天10～60mL。

　　3.2 术后并发症的预防

　　3.2.1 肩关节脱位的预防

　　由于早期置换的肱骨头周围的软组织尚未修复，以致关节未稳定，如患者体位不正确，肢体活动不当均可造成肩关节脱位，术后可给予平卧位，使用外展支架，使肩关节位于外展50～60°，前屈45°，旋转中立位。术后1d可采取半卧位或侧卧位，可给予前臂吊带悬吊，上臂垫软枕，保持患侧肩呈中立位，屈肘90°。绝对禁止术侧卧位，以免造成置换的肩关节受压，由于杠杆作用而致肩关节前脱位。嘱咐患者始终禁止剧烈运动和大幅度的投掷，挥动手臂，以免引起术侧肩关节脱位、假体松动及骨折。

　　3.2.2 感染的预防

　　感染是术后严重的并发症，应积极预防。尤其是保肢治疗的患者，感染是最凶险的并发症。临床表现为切口部位的红、肿、热、痛、渗液。一旦发现处理较为困难，早期需清创处理，感染发生3个月以上，则需取出假体。为预防感染，需注意：(1)术前6h，术中前瞻性给予抗生素，术后继续给予敏感、有效的抗生素，并密切观察体温、血常规和切口情况。(2)为患者进行各项治疗和护理时严格无菌操作，防止发生医源性感染。(3)密切观察切口周围肿胀情况，发现切口血肿及积液及时处理。保持切口敷料清洁，干燥。(4)保持引流管的通畅，勿使引流管扭曲、受压、脱出。术后将引流袋固定在床边，距离伤口20～30cm处。更换体位时不可将引流管倒置，以免引起逆流，引发感染。(5)鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含矿物质的食物，以促进食欲，提高机体抵抗力。不能进食或有其他并发症时，可静脉输注白蛋白、脂肪乳、复方氨基酸等，给予静脉营养支持疗法。

　　3.3 术后止痛泵的应用

　　全肩人工关节置换术的目的是解除疼痛，恢复肩关节功能。功能锻炼对肩关节功能的恢复意义重大。本组有1例早期患者因疼痛而没有积极配合功能锻炼，而致患侧上臂上举功能恢复欠佳，仅达55°。

　　3.3.1 采用多种方法评估患者的疼痛程度

　　(1)数字评估法 让患者主观用0～10的数字表示自己的疼痛程度，4分以上给予有效止痛药物。(2)面部表情法 根据患者面部表情，判断疼痛程度。(3)等级评估法 让患者表达自己的疼痛程度：无痛、微痛、中等程度疼痛、剧痛。中等程度以上给予有效止痛药物。

　　3.3.2 指导患者正确使用止痛泵，并且鼓励其使用止痛泵，使患者减轻疼痛或无痛，但同时也应防止止痛药物的过量使用及毒性反应。毒麻药物中毒的临床表现为意识模糊或烦躁不安、瞻望、幻觉、抽搐等。应用止痛泵的患者要严密观察意识、神志变化。

　　3.4 术后冰袋的应用

　　术后72h内伤口敷冰袋，每日3次，每次20～30min，可以减轻软组织水肿，缓解疼痛。本组病例中7例未使用过冰袋，9例术后常规使用冰袋，取得了满意的效果。

　　4 术后功能锻炼

　　全肩人工关节置换术后功能锻炼十分重要。术后要坚持3个月甚至1年的功能锻炼，但锻炼要循序渐进，以防引起假体松动、弯曲、骨折等不良后果。本组病例住院时间10～32d，平均为16d。术后1年检查肩关节的活动范围：前屈70～80°，后伸20～30°，外展>75°，内收>35°，上举55～90°。

　　5 出院指导

　　5.1 进行正确的功能锻炼指导，强调注意事项，以防止假体的松动、弯曲、折断、脱位以及假体周围骨的骨折。如：(1)肩关节置换术后的患者不可参加接触性体育运动或反复抬举运动;(2)术后6周内不可举重超过一杯水重量的物品;(3)术后6周禁止直抬手臂或将手背到体后;(4)术后禁止用患侧前臂将自己从床上或椅子上撑起等[3]。

　　5.2 嘱患者术后1、3、6、9、12个月分别来医院复查一次，以后每年复查一次。定期对出院患者进行随访，拍片了解假体位置情况及功能锻炼情况。

　　本组有1例患者出现桡神经损伤，为68岁的肱骨近端骨肉瘤患者，临床表现为腕关节和拇指的背伸无力，虎口区麻木，考虑为手术中损伤了桡神经。给予肌注甲钴胺0.5mg，每日2次，术后3个月逐渐恢复。

　　对于人工肩关节置换的患者，术后要密切观察肢体的运动、感觉功能，及时发现神经、血管损伤，及时治疗。要做好心理护理，解释神经损伤的原因及恢复过程，解除患者的顾虑，积极配合治疗。同时应密切观察神经损伤后药物治疗的效果及损伤后的转归。

　　【参考文献】

　　[1]周毅萍.人工肱骨头置换护理30例[J].浙江创伤外科，2004，8：278.

　　[2]邹兴建，刘昌凤.人工肩关节置换术后患者的观察及护理[J]. 四川医学，2005，8：909-910.

　　[3]王淑华，石春静.人工肱骨头置换术的护理及康复指导[J]. 齐鲁护理杂志，2005，2：170-171.