水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭护理体会

　　作者：那丽秋,吴立静　　作者单位：吉林大学第四医院呼吸内科，吉林 长春 130011

　　【关键词】 气道正压 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 护理

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期所致呼吸衰竭是呼吸系统常见的严重并发症,其死亡率极高，常规治疗不理想。无创正压机械通气(NIPPV)是近年来治疗呼吸衰竭治疗的一线有效方法，NIPPV可以间断或连续使用的优势,无创伤性、可早期使用、并发症少、易被患者接受和使用方便等特点。我们采用NIPPV连接口鼻面罩辅助通气治疗COPD取得良好效果,现将治疗中护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 COPD患者21例，男13例，女8例，年龄42～72岁(平均60岁)，根据病史、体检、X线及实验室检查,均符合COPD 呼吸衰竭诊断标准〔1〕，部分患者在使用呼吸机前已有嗜睡、烦躁等肺性脑病症状。

　　1.2 治疗方法 患者入院后在抗感染、吸氧、解痉平喘、化痰、激素、呼吸兴奋剂、支持治疗的基础上，采用双水平气道正压呼吸机(德国豪富公司生产BiPAP ST133)经鼻面罩辅助通气。调节吸氧浓度(FiO2)30%～40%，采用S/T通气模式，备用呼吸频率12～14次/min,初始吸气压力(IPAP)8～10 cmH2O，呼气压力(EPAP)3 cmH2O，待患者渐适应后，逐渐调整为IPAP 12～18 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，通气时间为每次4～6 h，每日2～3次。同时床头监护仪监测患者呼吸、心率、血压及血氧饱和度变化。

　　1.3 护理方法 当患者第1次接受BiPAP治疗前,应向患者介绍BiPAP呼吸机治疗的意义,耐心解释患者的疑问,嘱患者在治疗期间按自主呼吸节律放松,尽量使用鼻腔吸气,不张口呼吸,消除患者的恐惧感,取得患者的积极配合，无创通气需要病人的合作和强调病人的舒适感,所以,要向病人讲明治疗的目的是缓解症状,帮助恢复、减轻呼吸肌疲劳,以减轻病人的幽闭恐惧心理。鼻(口鼻)面罩应根据患者的面形、有无牙齿及是否张口呼吸等情况选择密闭程度高、较柔软的充气面罩;患者取半卧位,床头抬高30°以上。正压通气病人易出现消化吸收不良、胃肠胀气等症状，应给予高蛋白、高维生素、易消化、粗纤维的饮食,能进食的患者进餐要定时定量,避免饱餐，同时应控制碳水化合物的摄入量,避免产生避免产生较多的CO2,加重CO2潴留，为制定治疗计划提供依据同时应注意口腔和皮肤清洁。COPD患者常因呼吸急促、张口呼吸、出汗、水分摄入减少、利尿剂的应用等导致痰液黏稠。机械通气时给予32℃～35℃蒸馏水气道湿化,每1～2 h翻身、拍背,鼓励患者咳痰,咳痰时将面罩取下,咳痰后及时罩回。按医嘱用祛痰药、支气管扩张剂,必要时吸痰。注意意识、呼吸、血压及氧饱和度变化，在通气过程中应严密监测呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动等,以综合判断通气治疗的效果,避免压力过大造成压力损伤,如气胸、纵隔气肿等，注意血压等循环指标,因通气量增大,影响胸腔生理压力,常会出现血压降低，如出现血压下降,应停机及时处理。注意观察人机协调性，在使用过程中,当患者感觉呼吸与呼吸机不协调或感觉使用不舒服时,要找明原因，对精神紧张所致的应予安慰,缓解其情绪,如与病情有关时,应及时根据病情调节呼吸模式和参数。观察患者皮肤颜色，末梢灌注情况及患者呼吸困难、胸闷等症状是否改善,使用呼吸机后3 h及时抽血做血气分析，情况无好转即检查呼吸机管衔接;鼻/面罩是否漏气;氧气管道是否脱落、扭曲,呼吸参数调节及氧流量是否合适,有无并发症等,及时给予调整或排除故障。当患者自觉面罩周围皮肤发凉时,通常提示有漏气,相应调整面罩的大小和头带的松紧度即可，患者的鼻饲管可从面罩一圆孔处穿出,防止因胃管留置而导致面罩漏气现象。选择组织相容性较好的面罩,防止面部压伤，加强局部受压皮肤的按摩,口鼻干燥应加强湿化;患者诉胃肠胀气,体检见上腹部饱满,呼吸加快,出现人机对抗呼吸,可采用胃肠减压〔2〕。

　　1.4 结果 见表1。对21例COPD呼衰并肺性脑病患者进行无创正压通气治疗12～24 h后血气复查显示pH升高(P<0.05)，PaCO2显著下降(P<0.05)，PaO2明显上升(P<0.05)。心率、呼吸频率与治疗前比较均有明显差异。14例患者在治疗后4～24 h内神志障碍减轻，已好转出院。平均上机时间1～7 d。7例患者12～48 h病情加重，拒绝气管插管有创通气，临床死亡。

　　表1 无创正压通气治疗前后各项指标的变化(略)

　　2 讨论

　　无创通气治疗COPD呼吸衰竭疗效好,无创伤,缩短通气时间和治疗时间，可以缓解呼吸肌疲劳,改善通气及呼吸困难的症状,改善肺的氧合功能，有效地改善患者的呼吸功能,纠正呼吸衰竭,减少插管率,提高患者生活质量，使护理工作量减少,大幅度减少院内交叉感染,降低住院费用;其有效性、安全性和可依从性已得到肯定〔3〕。要提高无创通气的疗效和耐受性,减少不良反应,操作者必须熟悉呼吸机和鼻/面罩的连接方法,作为临床护士应首先明确其作用机制,逐步将其相应的护理规范化,并通过专业培训,做好无创通气治疗前的准备,重视无创通气使用中的观察和护理,并应具有高度的责任心,使无创通气治疗获得最佳的临床效果。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2002;25(8):45360.

　　2 李 霞.早期应用无创通气治疗重症肺炎的临床观察及护理〔J〕.当代护士，2006;11：312.

　　3 陈荣昌，罗 群.无创正压通气技术的临床应用及其进展〔J〕.中国实用内科杂志,2007;3(5):3313.