腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝软组织26例

　　作者：熊健,佘远举,鲁厚庚,许永涛　　作者单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院骨科，湖北 荆州

　　【摘要】 目的：探讨应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果。方法：根据足踝部软组织缺损的形状、面积设计腓肠神经营养血管皮瓣修复26例损伤创面，切取皮瓣最大面积20cm×11cm，皮瓣最上端切取至腘窝下缘，旋转点最低在外踝尖上4cm。结果：术后26例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣远端部分表皮坏死，经换药切痂后用中厚皮片植皮愈合。所有患者均获4～8个月随访，皮瓣外形满意，患肢正常步态行走，皮瓣耐磨，无溃疡发生，有痛觉，两点辨别觉为6～10mm。 结论：腓肠神经营养血管皮瓣皮肤质量较好，切取简便，供皮面积较大，成活率高且不牺牲主干血管，是修复足踝部较大面积皮肤缺损的一种理想供区。

　　【关键词】 踝足部创伤; 腓肠神经营养血管皮瓣; 修复

　　自Masquelet[1]和Bertelli等[2]报道腓肠神经营养血管皮瓣的解剖及临床研究以来，近年来国内外对采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足及踝部创面的报道很多[37]。我科2004年6月至2009年6月应用传统及低位的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部大面积皮肤缺损26例，效果满意。现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 本组26例，男19例，女7例，年龄18～51岁。受伤原因：车祸伤12例，机器绞轧伤8例，烧伤6例。其中急诊9例，择期手术17例。软组织缺损范围为(18cm ×9cm)～(8cm ×5cm)。切取皮瓣范围的最大面积为20cm ×11cm，皮瓣最上端可切取至腘窝下缘，旋转点在外踝尖上4～6cm，供区以中厚皮片覆盖。

　　1.2 手术方法 根据缺损区域的面积大小及形状来设计相应皮瓣的形状和大小，以外踝和跟腱中点与腘窝中点的连线，为皮瓣的轴线。旋转点在外踝上4～6cm ，测量旋转点至缺损部位最远端的长度，皮瓣周缘应较创面大1.5～2cm。皮瓣蒂部保留3～5cm宽筋膜蒂和2～3cm宽皮蒂，行明道转位，以免皮瓣转位后蒂部受压，影响皮瓣血运。按设计线从皮瓣远端切开皮肤、皮下组织，从深筋膜下锐性分离皮瓣，若分离时未发现小隐静脉、腓肠神经，无需在蒂部刻意寻找。供瓣区直接缝合或行自体中厚皮片游离植皮。

　　术后需密切观察皮瓣颜色变化，防止皮瓣下积血;注意术后患者镇痛及解痉;抬高患肢以利于消肿;注意患肢保温;应用抗生素、抗凝及扩管药物1周。

　　2 结 果

　　术后26例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣远端部分表皮坏死，经换药切痂后用中厚皮片植皮愈合。所有患者均获4～8个月随访，皮瓣外形满意，患肢正常步态行走，皮瓣耐磨，无溃疡发生，有痛觉，两点辨别觉为6～10mm。

　　3 讨 论

　　3.1 设计和切取皮瓣的注意事项 皮瓣设计要合理，根据受区大小，切取皮瓣长和宽各加2cm，即可无张力地覆盖创面，本组2例腓肠神经营养血管皮瓣远端部分皮肤坏死，为皮瓣设计较大张力下缝合所造成，应吸取教训。为保证皮瓣血运，行肌筋膜下分离，保护好深筋膜血管网及交通支;为保证静脉回流，本组筋膜蒂的宽度均保持在3～5cm。由于足底组织致密，踝部皮下组织少，本组皮瓣全部经明道移位至受区，且腓肠神经营养血管皮瓣均于蒂部保留2～3cm皮蒂，皮瓣旋转后皮蒂能较好覆盖筋膜蒂创面。供区打包植皮时应防止压迫筋膜蒂。

　　3.2 小隐静脉的处理 腓肠神经营养血管皮瓣在逆行应用时对蒂部小隐静脉的处理方法各家报道不一。Nakajima等的研究结果表明应用皮神经营养血管皮瓣时，浅静脉干仅起到静脉回流的作用。张世民等[8]研究发现保留浅静脉干对逆行筋膜皮瓣是有害的。展望等[9]的研究认为皮瓣顺行转移时，保留浅静脉干无疑会增加皮瓣的静脉回流作用;而皮瓣逆行转移时，由于结扎浅静脉干的近端，肢体远端回流的血液经浅静脉干灌入皮瓣，反而会增加皮瓣内静脉的压力，引起回流不畅导致皮瓣水肿，影响皮瓣的成活。本组在逆行切取皮瓣时均不结扎蒂部小隐静脉，避免结扎浅静脉时损伤蒂部的皮神经及其血管网。术中取好皮瓣后松止血带，观察皮瓣血供情况，术后观察皮瓣无明显肿胀。笔者认为不结扎小隐静脉既能增加皮瓣供血，又有利于皮瓣静脉回流。

　　3.3 皮瓣临床应用的评价 该皮瓣在此类创伤中的应用意义极大。优点：①带蒂转移，不需要吻合血管，操作简单，容易开展，手术时间短。②不牺牲肢体主要血管，对伤肢血供破坏少。③纵向血运丰富，不仅可以切取大面积的皮瓣还可以设计切取带肌瓣进行填充，满足足部外形的修复。缺点：①由于全部或部分腓肠神经近端切断，供区部分感觉功能障碍甚至形成痛性神经瘤，同时需牺牲1条主要回流静脉。②部分皮瓣术后肿胀明显，并有一定坏死的风险，术后的肿胀消退慢，对穿鞋有一定的影响。但总体评价，该皮瓣不论在切取、皮瓣成活、还是在功能恢复上，都有其他皮瓣不可替代的优势。

　　【参考文献】

　　[1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg，1992，89 (6)：11151121.

　　[2]Bertelli JA，Khoury Z.Neurotaneus island flaps in the hand： anatomical b asis and preliminary[J].Br J Plast Surg，1992，45(8)：586590.

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　　[7]李锦荣，李浪，赵双奇，等.远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2005，28 (1) ：6162.

　　[8]张世民，顾玉东，侯春林.皮瓣外科的研究进展[J].国外医学骨科分册，2002，23(1)：35.

　　[9]展望，宁金龙，吴念，等.腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2001，24 (4)：298299.