在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术的体会（附7例报告）

　　作者：方煊,杨月明,孙一峰,周天敏　　作者单位：

　　【关键词】 腹部 损伤 控制性手术

　　腹部严重创伤者病情复杂，多伴有多发伤，尤其是合并代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍时难以承受较长时间的手术，即使手术成功，死亡率还是很高。1983年 Stone等[1]报道17例腹部严重创伤患者采用早期简化手术、复苏、再次确定性手术即损伤控制手术(damage control operation，DCO)后12例存活;而经常规处理(一次性确定手术)的对照组14例患者仅1例存活。这一里程碑性的报道开创了采用损伤控制原则、实施分期手术来救治严重创伤患者的方法。绍兴第二医院采用该原则治疗了7例严重腹部创伤的患者，取得满意疗效。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　绍兴第二医院普外科2001年1月至2006年7月收治腹部严重创伤患者64例，其中7例患者采用损伤控制原则分期手术，病例均为男性，年龄35～65岁，平均(46.00±11.16)岁。致伤原因：车祸伤4例、坠落伤2例、爆炸伤1例。采用 AIS-90-ISS法[2]进行创伤评分 ：16～54分，均有腹部以外伴发损伤。腹部创伤情况如下：肝损伤+消化道脏器破裂5例，肝损伤+消化道脏器破裂+门静脉损伤1例，胰腺III度损伤+肠系膜血管损伤+膀胱损伤1例。7例病例基本符合Moore等[3]提出的损伤控制纳入条件：①严重代酸pH<7.3 ;②体温<35℃; ③凝血酶原时间(prothrombin time, PT)>10s、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)>50s; ④复苏中循环不稳定;⑤出血量超过2 000ml; ⑥创伤部位：严重肝损伤，胰十二指肠损伤，腹部大血管损伤。

　　1.2　治疗

　　1.2.1　术前评估及准备　①评价患者意识状态;②确定气道是否通畅，开放气道;③判断有无自主呼吸，呼吸频率，给氧;④评价心跳与脉搏，给予输液，抗休克治疗。全部病例均行床边B超及腹腔穿刺检查。

　　1.2.2　急诊剖腹探查　开腹后迅速对受损器官进行止血，包括结扎、填塞、重要血管侧壁修补等。清除腹腔内污染包括空腔脏器破裂修补、造瘘、引流等。采用减张缝合+单纯缝合皮肤快速关腹。

　　1.2.3　术后ICU复苏　术后送ICU监护治疗。积极恢复血容量，维持血流动力学稳定，重点针对低温、凝血功能障碍、酸中毒进一步纠正内环境紊乱，术后监测患者pH值、体温、PT、APTT，计算平均值，动态变化见图1～3。待生命体征基本平稳，上述指标接近正常范围后行计划性再手术。

　　1.2.4　再次手术　6例患者再次手术，其中5例患者为72h内计划性确定性手术，取出填塞，重建胃肠道，包括肝叶部分切除，结肠、膀胱造瘘，小肠切除、修补吻合，胰体尾联合脾脏切除等。1例患者术后2d出现腹腔间室综合症(abdominal compartment syndrome, ACS)，行急诊开腹减压+计划外确定性手术。

　　2　结果

　　术后存活患者6例，1例肝IV度+门静脉损伤患者ICU复苏过程中大出血死亡。术后并发症100%，为胆瘘2例，切口感染7例，肠梗阻1例，膈下感染1例，肠瘘1例，均经治疗好转后出院。住院时间57～105d。

　　3　讨论

　　DCO是近年来倍受关注的外科治疗原则，是指创伤发生后，为避免伤势恶化，采用简便、有效而损伤小的手术减轻手术创伤和应激，使病人获得复苏时间，利于后期的确定性治疗。适应证：除了对上述Moore提出的适应证的理解，对于腹部严重创伤的患者，往往还要考虑胸、脑，四肢等其他部位伴发损伤，若术中探查发现胸腹部主干血管损伤、复杂的肝损伤及术中不可避免的剖胸等，都是 DCO的考虑范畴[4]。本次研究的体会是患者处于濒死状态，低体温(T<35℃),低pH值(pH<7.2),低血压(持续，难以纠正的BP<90mmHg)就可主动实施损伤控制手术。

　　损伤控制性手术第一阶段——首次手术，控制腹腔大出血为关键所在，开腹后15min内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血，肝脏损伤行Pringle手法肝门阻断，尽量清除损毁游离的肝组织，肝脏创面缝扎止血，大块纱布填塞手术创面及腹腔，止血效果明显。建议填塞顺序为右上象限-左上象限-左下腹-右下腹以控制出血为度，避免过度填塞导致ACS及关腹困难[5]。重要血管如肠系膜上动脉、门静脉，一般行侧壁修补，出血控制后，迅速探查消化道，通过简单连续缝合或造瘘控制污染，胆胰损伤置管外引流+填塞。迅速关腹是一期简化手术的最后步骤，本次研究采用减张缝合+缝合皮肤，亦有报道使用人工材料如负压敷料覆盖或无菌输液袋与皮肤缝合。

　　DCO第二阶段——ICU复苏。复苏是为了提高二次手术的存活率。Parr等[6]强调, ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征即低温、代谢性酸中毒、消耗性凝血病的积极处理。因此术后选择体温、pH、PT、APTT值进行动态监测。所有的静脉输液经过预加热，适当使用碱性药物，如果大量输入库血则同时补充血小板。复苏时间难以确定，一般是48～72h，除了考虑血流动力学稳定，临床上常常选择pH>7.3、乳酸水平 <2.5 mmol/L 、碱剩余 > -4 mmol/L 、中心体温 > 35℃ 、凝血酶原时间国际标准化比值<1.25 作为复苏的终点[7]。过早的二次手术或不恰当的延长复苏时间， 只会给病人带来成人呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭，甚至死亡。

　　计划外再手术。以下3种情况可能行计划外再手术：①进行性出血;②残留消化道损伤导致全身炎症反应综合征和休克;③ACS[8]。本次研究1例患者术后腹腔引流管引出大量鲜血，术中术后输血达7 000ml，考虑急诊再手术，后家属放弃而死亡。ACS在腹部严重创伤后的发生率为2%～15%，损伤控制性手术患者因为腹腔填塞，腹腔相对容积减少，发生率会更高。ACS早期易引起多脏器功能衰竭，所以早期诊断极为重要。本次研究1例患者术后1d出现严重腹胀，切口大量渗液，少尿，补液后未有改善，伴有呼吸窘迫，气道阻力增高，床边B超提示大量腹腔积液考虑ACS,经采用多部位穿刺置管引流后效果不佳，后急诊开腹减压手术。

　　DCO第三阶段——确定性手术。当病人血流动力学稳定，内环境紊乱得以改善的情况下，进行确定性手术。一般是72h内，目的是取出填塞，重建胃肠道，探查忽略的较次要损伤，正式关腹。

　　DCO是严重创伤救治思路的一大进步，与传统创伤救治有明显不同，它认为严重创伤的预后是由患者的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的。而且损伤控制性手术第一、二阶段更适合于县级以下基层医院开展，简单有效的救命手术往往为患者及时转送上级医院实施确定性手术争取了时间。

　　【参考文献】

　　1 Stone HH，Strom PR，Mullins IU.Management of the major Coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg， 1983，197(5)：532-535.

　　2 Association for the Advancement of Automotive Medicine.The abbreviative injury scale,1990 revesion[J]. Des Plaines, 1990, 1(2)：29-34.

　　3 Moore EE，Burch JM，Franciose RJ，et al. Staged physiologicrestoration and damage control surgery[J]. World J Surg. 1998, 22(12)：1184-1190.

　　4 Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen[J]. Arch Surg, 2004, 139(2): 209-214.

　　5 Brasel KJ，Ku J，Baker CC.et a1.Damage control in the critically ill and injured patient[J]. New Horiz，1999，7(4)： 73-86.

　　6 Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care[J]. Injury, 2004,35(7):713-722.

　　7 Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond[J]. Br J Surg,2004,91(9):1095-1101.

　　8 李宁.外科新理念：损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志， 2006，27(1)：30.