消化内镜治疗的临床应用及新进展

　　作者：张秋生等　　作者单位：广东省中山市消化内科人民医院

　　关键词：消化内镜

　　消化内镜治疗的临床应用在最近20 余年中有很大进展。消化内镜治疗侵入性小, 使消化系统许多疾病的治疗“微创伤”化, 故在许多方面对病人的利益超过了传统外科手术。现对消化内镜治疗的临床应用及新进展综述如下。

　　1 胆道胰腺疾病

　　自1974 年国际上首次采用经内镜乳头括约肌切开术( EST) 治疗胆总管结石以来, EST逐渐推广应用于各种胆胰疾病的治疗, 随着操作技术的日趋成熟, 已部分替代了传统的外科手术。范震等人总结了583 例胆总管结石病人内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 、EST、胆管取石治疗的经验, 2 周内排石成功率94.17%; 取石不成功者占5.83%( 34/583) , 其中25 例先放置内支架引流再行ERCP 取石成功, 转外科手术9 例; 严重并发症发生率约12.52%, 均经保守治疗后临床痊愈, 无死亡病例。急性胆源性胰腺炎主要是由胆石等因素致壶腹部梗阻、胆汁逆流引起胰管高压所致, 病情凶险、病死率高。范志宁等人对92 例急性胆源性胰腺炎病人行内镜取石、鼻胆管引流、胰管内支架引流,腹痛消失和血淀粉酶恢复时间、病死率、平均住院天数、住院费等, 均显著低于同期40 例保守治疗组的病人。胰腺坏死和胰腺脓肿是急性胰腺炎的危重并发症, 外科手术治疗死亡率高, 内镜治疗更为安全、有效。Seewald 等人在内镜超声引导下经乳头胰腺囊肿引流或经皮胃胰造瘘引流、胰腺坏死组织切除和盐水冲洗, 对13 例不适宜外科手术的胰腺坏死和胰腺脓肿病人行内镜引流治疗, 避免了急诊外科手术, 平均随访8.3 个月, 其中9 例病人完全免除了外科手术。慢性胰腺炎的普遍特征是胰管狭窄或结石引起胰管内压增高导致腹痛和胰腺外分泌功能减退, 通过ERCP、EST、胰管内取石、胰胆管支架植入、胰腺假性囊肿引流等措施, 使病人的腹痛症状获得长期缓解, 是一种安全、有效、侵入性最小的手术疗法。胰管扩张但ERCP 乳头插管不成功的慢性胰腺炎腹痛病人, 内镜超声引导下经皮经胃胰造瘘或经十二指肠造瘘胰管引流, 是常规途径不能缓解的胰管高压腹痛病人有效、安全的外科替代疗法。

　　2 消化道出血

　　消化道出血的内镜治疗, 根据出血部位、病因采取不同的方法。有效的治疗方法有内镜下硬化疗法、套扎、热探头、高频电、激光、微波、注射疗法和止血夹等。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见且严重的并发症, 药物治疗较困难, 出血易复发, 外科手术治疗在急诊病人中常难以进行, 且手术并发症多。对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的病人, 急诊内镜下硬化治疗和套扎治疗均是安全、有效、简便、快捷的止血方法, 止血成功率达96.2%~98.9%, 内镜套扎治疗近期再出血率约为2.3%。硬化治疗成功者中近期再出血率约为24.9%, 其中42%经再次硬化治疗后出血停止。内镜干预性降低肝硬化出血危险性的临床对照研究结果显示, 内镜套扎防止有高危出血因素的食管静脉曲张首次出血, 较口服普萘洛尔更有效。Huang 等人研究表明, 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂活动性出血, 内镜食管静脉套扎与胃底静脉栓塞同时进行治疗的急诊止血率和近期再出血率分别为100%和6.7%;胃底静脉栓塞后2 个月再行食管静脉套扎治疗, 则分别为87.8%和23.6%, 两者差异显著。Dieulafoy 病是引起上消化道大出血的少见病因, 出血量大甚至危及生命。Ljubicic 用内镜下钛夹治疗21 例Dieulafoy 病上消化道大出血的病人, 首次止血成功20 例、转外科手术1 例;2 例复发出血中1 例因出血死亡, 总止血成功率为90.5%( 19/21) , 无内镜治疗并发症。龚彪等人对ERCP+EST 术后90 例常规药物加止血夹预防性止血的病人与95 例常规药物治疗的病人进行对比, 出血率分别为0 和3.2%, 两者有统计学差异。Suzuki 等人对3 例共10 处结肠血管发育异常出血的病人, 经结肠镜在出血病灶处黏膜下先注射1/200000 的肾上腺素盐水2~3 mL, 再用氩气凝固出血病灶, 全部病灶出血控制, 无手术相关并发症发生。

　　3 胃肠道良性狭窄

　　胃肠道良性狭窄可由多种原因引起, 近年采用内镜治疗使许多病人免于外科手术。陈艳敏等人在麻醉胃镜下对15 例贲门失弛缓病人经内镜气囊扩张进行治疗, 既明显改善吞咽困难等症状, 又减轻了病人内镜治疗时的痛苦。Maple 等人对因头颈部肿瘤放疗导致食管狭窄顺行扩张不成功的8 例病人, 行内镜下顺行- 逆行会合扩张术, 其中7 例食管恢复通畅、无明显并发症发生, 避免了食管切除手术。张宏博等人经内镜球囊扩张治疗食管癌、胃癌切除术后吻合口狭窄的病人194 例, 近期症状缓解率96.4%, 随访半年、1 年、2 年和3 年,梗阻症状的缓解率分别为88.1% 、92.7% 、91.6%和90.1%。肠腔狭窄是Crohn’s 病病人病情严重的主要原因, Ferlitsch 等人对46 例有肠腔狭窄的Crohn’s 病病人行内镜治疗, 其中39 例接受了球囊扩张治疗, 37 例肠狭窄解除,随访6 个月、12 个月、24 个月和36 个月, 无须重复干预者分别为68%、48%、36%和34%。在共76 例次扩张术中, 肠穿孔、出血等严重并发症的发生率为4%。Mehdizadeh 等人[18]经双气囊小肠镜行球囊扩张术, 成功地为3 例先天性小肠膈膜病人解除小肠狭窄, 其中2 例还同时取出滞留的胶囊内镜。

　　4 消化道肿瘤

　　恶性肿瘤已成为人类的头号杀手, 消化系统是肿瘤的多发地带, 内镜外科治疗使消化系统肿瘤的治疗“微创伤”化。对不能外科切除的胆管癌或胰头癌引起的恶性黄疸, 内镜胆管支架植入, 可使病人梗阻性黄疸解除、痛苦减轻、生命期延长。Espinel 等人对不能手术根治的胃肠道恶性肿瘤导致梗阻的病人进行了对比研究, 24 例内镜支架植入、17 例行外科胃肠吻合术, 两组间获得有效胃排空的比率、平均存活时间无显著性差异, 但内镜治疗组初次进食时间、住院时间、30 天死亡率显著优于外科治疗组。徐美东等人在X 线辅助下经内镜放置支架或肠梗阻导管, 治疗26 例结直肠癌急性肠梗阻病人, 20 例病人放置金属支架有18例成功, 6 例放置肠梗阻导管均成功, 操作成功24 例中23 例有效, 临床总有效率达88.5%, 有效缓解了肠梗阻症状, 避免了结肠造瘘术。内镜黏膜切除术( EMR) 为胃肠道早期癌、癌前病变提供了一种侵入性最小的“微创”性治愈的方法。任旭等人用EMR 成功治疗胃肠道早期癌及癌前病变71 例, 并发出血9 例但内镜下止血成功, 穿孔1 例转外科手术修补, 67 例病人平均随访18.7 个月无复发。Ell 等人对100例病灶直径不超过20 mm、无淋巴管和静脉侵犯的低危性早期食管腺癌病人进行了144 次EMR, 有11 例次小量出血, 内镜下局部注射止血成功, 无严重并发症发生, 平均随访36.7 个月, 复发或异时性癌为11%, 5 年存活率为98%。Oda 等人总结了655 例早期胃癌病人714 例次EMR 的多中心资料, 71.6%为一次性整块病灶切除, 严重并发症2.38%( 穿孔16 例、出血1 例) , 均经内镜治愈, 无手术相关死亡,平均随访3.2 年, 3 年累积无残留与复发和3年存活率分别为94.4%和99.2%。Uedo 等人研究了131 例病灶小于2 cm 且无溃疡、确诊早期胃癌的EMR 病人, 全程随访124 例( 95%) , 仅有2 例死于胃癌, 5 年、10 年存活率分别是84%、64%, 胃癌专有5 年和10 年存活率均为99%。一组76 例早期大肠癌病人研究,61 例内镜超声确诊无淋巴结转移, EMR 后随访24 个月“治愈”率为98%( 60/61) 。最近有内镜全层切除法( EFTR) 实验研究, 用圈套器和双向高频电切开刀环型切除病变处全层胃壁,再通过一个2.8 mm 的辅助性槽、顶端有金属头缝线的套管针缝合关闭缺损, 打结器固定缝线。12 只实验动物手术全部成功, 8 只存活动物在复查胃镜时缝合部位有明显的愈合期溃疡, 1 例发生出血、通过内镜止血成功, 无其他并发症, 可望通过进一步临床试验用于切除浸润更深但未达浆膜层的胃癌。

　　5 胃肠道穿孔

　　胃肠道空腔脏器穿孔传统的方法是外科手术修补, 近年来报道可经内镜“微侵入”性修补。Minami 等人报道, 117 例早期胃癌EMR治疗并发胃穿孔的病人, 通过胃镜下止血钛夹闭合穿孔, 115 例手术成功, 2 例不成功者行急诊手术治疗, 认为内镜切除术中的胃穿孔可完全通过内镜钛夹保守治疗闭合穿孔。Fujishiro等人对27 例EMR 后不同部位并发穿孔的病例用内镜钛夹封闭穿孔, 穿孔部位: 食管4 例、胃14 例、结肠7 例、直肠2 例, 术后平均住院12.1 天康复出院, 平均随访36 个月, 无因穿孔引起肿瘤复发者。Fischer 等人对比研究了自发性或医源性食管良性穿孔的疗效, 7 例内镜下带膜记忆金属支架置入、8 例外科手术修补,支架置入组平均延迟治疗时间、平均住院时间分别为45 min、5 天, 无并发症发生; 外科手术组则分别为123 h、44 天, 易并发脓毒血症和多器官衰竭, 1 例于术后第6 天因肺炎死亡。黄勋等人经内镜钛夹封闭治疗消化性溃疡或内镜治疗时出现的急性胃、十二指肠穿孔病人22例, 一次性封闭成功14 例、24 h 后内镜复查补充封闭5 例, 成功率86.4%( 19/22) ; 封闭失败转外科手术3 例。经内镜在胃肠道瘘口注射生物纤维胶治疗难治性瘘, 可使75%胃肠道外瘘和内瘘封闭愈合。Sumiyama 等人[33]设计出一种使胃穿孔全层组织对合性缝合的可曲套管针锚状组织固定装置, 对6 只动物的12 个超过2 cm 胃穿孔进行缝合试验, 所有实验动物存活1 周无临床并发症, 内镜随访及尸检见缝合物封闭良好, 可望为较大的胃穿孔提供简便的修复手段。

　　6 胃肠道造瘘

　　对不能经口进食、需长期营养支持的病人, 经皮内镜胃造瘘( PEG) 是病人避免外科手术胃造瘘的新方法之一。一组94 例PEG 维持肠道营养者的长期随访结果显示, PEG 能长期维持理想的营养供应、并发症少、可显著提高病人的存活率。欧希龙等人对33 例需长期营养支持、不能经口进食的病人进行了PEG 和经皮内镜小肠造瘘术, 全部成功, 无严重并发症发生。Lynch 等人为6 例慢性假性肠梗阻、2 例慢性严重便秘的病人进行了经皮内镜盲肠造瘘术, 7 例造瘘成功并得到临床改善, 1 例术后第4 日因粪便溢出引起腹膜炎, 需外科手术以取出造瘘管。

　　7 胃食管反流病

　　胃食管反流病(GERD) 引起反流性食管炎, 严重影响病人的生活质量, 我国近年的GERD 发病率有上升趋势。部分GERD 病人经严格内科治疗无效或反流引起严重呼吸道疾病、发生食管狭窄、不能忍受长期服药, 可行内镜抗反流治疗。GERD 的内镜微创治疗技术主要有: 射频治疗、内镜全层胃底折叠贲门成型术( EFTP) 和腹腔镜胃底折叠贲门成型术。Reymunde 等人观察了一组GERD 病人内镜射频抗反流治疗的4 年随访结果, 83 例成人术后3 年、4 年的症状分数和生活质量分数,以及每天服药剂量均显著优于术前。Rothstein等人[38]的随机、前瞻性、多中心临床试验, 78例病人行EFTP, 对照组中81 例病人假性手术, 3 个月后评价疗效, 手术组GERD 病人相关生活质量分数、PPI 停用率、食管pH 值<4的比率显著高于对照组, 无穿孔和死亡的病例。Pleskow 等人对29 例内科治疗效果欠佳的GERD 病人行EFTP 抗反流治疗, 平均随访12 个月和36 个月时, 脱离质子泵抑制剂( PPI) 治疗者分别为21/29 (72.4%) 和17/29(58.6%), GERD 治疗相关生活质量分数≥50%者分别为59%和55%, EFTP 抗反流治疗减轻症状和减少用药量的效果在1~3 年疗效稳定, 无治疗操作相关不良后果。Balci 等人观察了60 例腹腔镜胃底贲门折叠抗反流术治疗GERD 病人的疗效, 术后第1 个月, GERD 病人的典型症状反胃和烧心的控制率超过90%, 术后短期及长期GERD 相关生活质量较术前显著改善, 但早期新发吞咽困难和气胀影响术后康复, 对该手术最终评价需进一步临床验证。这些新技术, 不论是胃镜下治疗或腹腔镜治疗的病例资料目前均有限, 尚无长期、完整的临床随访资料可供参照, 仍需严格控制入选标准, 对不同技术的优、缺点作进一步研究。