创伤性前颅窝底粉碎性骨折颅底重建的治疗体会

　　作者：陈岩,赵刚,刘兴吉,李旭,于洪泉,刘宝斌　　作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春

　　【关键词】 前颅窝底骨折;重建;钛片

　　创伤性前颅窝底粉碎性骨折是比较复杂的颅脑创伤性疾病，是造成前颅窝底骨质缺损及硬脑膜撕裂的重要原因之一，常常合并有开放性颅脑损伤、脑脊液漏、脑挫裂伤、颅内血肿，部分合并有眼、鼻的损伤。如处理不当极易造成颅内感染，其致残率及病死率均较高。以往针对此种疾病多只给予颅底硬脑膜修补重建而不进行骨性重建。随着钛片在颅底外科的广泛应用，其易塑形、强度高的特点使得颅底骨性重建的疗效更加确切。我科对自2006年5月至2008年3月共收治的8例创伤性前颅窝底粉碎性骨折患者进行膜性及骨性颅底重建，有效地降低了术后脑脊液漏及脑膜脑膨出等并发症。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组8例，男6例，女2例。年龄28～65岁。致伤原因：直接打击伤2例，交通伤5例，坠落伤1例。入院时GCS评分>12分5例，9～12分3例。所有患者均存在脑脊液鼻漏，脑组织外溢2例，颅神经损伤5例，眼、鼻损伤2例。

　　1.2 影像学检查

　　所有患者均行头部CT平扫及16排CT三维颅底重建。结果显示所有患者均有不同程度的额颞骨粉碎凹陷性骨折，同侧额颞叶脑挫裂伤，上颌窦、筛窦、蝶窦积血，5例伴有颅内积气。术前CT三维颅底重建可以清晰的发现前颅窝底骨质缺损的部位、大小及游离骨片的情况，术后复查三维CT以观察颅底重建情况(见图1)。

　　1.3 手术方法

　　本组所有病例均采用标准冠状皮瓣切口，自帽状腱膜下仔细剥离皮瓣，翻向额部。瓣形切开骨膜，保持额部带蒂骨膜瓣的完整性，向前剥离至眉弓并用湿纱布保护，备用。根据前额部颅骨粉碎凹陷性骨折的范围选择骨瓣大小，如粉碎凹陷性骨折范围较大，摘除骨片后术野足够进行颅底重建的操作，则可将碎骨片完全摘除;如范围较小，则选择双侧前额部游离骨瓣，同时清除碎骨片。以上两种方法操作时均需保护眶上神经并且注意失状窦旁的碎骨片，避免造成窦的破裂引起大出血。用双氧水及庆大霉素生理盐水反复冲洗创口，有硬膜外血肿及脑挫裂伤灶者可给予一并清除，彻底止血。沿硬膜外剥离前颅窝底硬脑膜达鞍结节及双侧蝶骨嵴内侧，探查前颅窝底硬脑膜的破裂部位和大小，以及眶板、筛板的损伤部位、大小及其是否与鼻腔、眼眶相通。骨蜡封闭开放的鼻窦，辨认明确及充分暴露后进行前颅窝底重建。①骨性颅底重建：应用肌肉浆及生物蛋白胶填塞颅底骨质缺损处，取适应大小颞肌筋膜平铺于颅底骨质缺损部位，耳脑胶黏合固定，用塑好形的三维钛片覆盖颅底骨质缺损处，钛钉固定，从而起到支撑作用，防止软组织嵌顿。再将带蒂额骨骨膜瓣反转后平铺于钛片上，耳脑胶黏合固定，形成“三明治”式的修补结构。②硬脑膜重建：缺损较小的硬脑膜可用无损伤缝线直接给予缝合修补，缺损较大(>1 cm2)的可以应用游离骨膜、颞肌筋膜或人工硬脑膜给予缝合修补。重建完毕后，根据术中情况留置引流管，额部游离骨瓣整复满意后给予还纳，如粉碎凹陷性骨折范围较大，复位困难，可直接行Ⅰ期钛片植骨。

　　2 结果

　　本组术中见前颅窝底骨质缺损横径大小约2～5 cm，平均3.5 cm，并且均发现有不同程度的硬脑膜缺损。所有患者均行骨性及膜性颅底重建。5例患者行Ⅰ期额部钛片植骨。术后均给予预防感染、营养支持等综合治疗。未有发生脑脊液漏、颅内感染、切口愈合不良的病例。1例发生皮下积液，给予加压包扎及红外线理疗后好转。随访3个月～2年未发现有脑脊液漏和脑膜脑膨出等症状，无颅内感染迹象，5例Ⅰ期钛板植骨的患者额部外观整形满意，未有排斥反应出现。

　　3 讨论

　　前颅窝底的解剖学特性决定了创伤性前颅窝底粉碎性骨折是造成颅底骨质缺损和硬脑膜撕裂的主要原因。目前其受伤机制尚不完全明确。早期有学者认为是受伤瞬间眼眶内压突然增高，使眶周骨板破裂的结果〔1〕。但目前多数学者认为其受伤的主要机制是暴力直接作用的结果〔2〕。前颅窝筛板、眶板骨质较薄，外力作用于额部或额颞部不但造成该部位的颅骨粉碎性骨折，而且使眶板、筛板挤压变形及破碎，严重时还可造成颅眶的塌陷，使脑及眶内组织受压，造成面容畸形;颅底骨质与硬脑膜贴附紧密，不易剥离，颅底粉碎性骨折时多伴有前颅窝底硬脑膜的撕裂甚至缺损;同时前颅窝底与眼眶、鼻腔相邻，缺乏有效支撑，暴力后的碎骨片可游离重叠，刺入脑内或眼眶，造成脑挫裂伤、眼眶内神经、血管及眼外肌的损伤。

　　前颅窝底结构的复杂性使得常规头部CT对前颅窝底粉碎性骨折的检出率较低。有报道，冠状位CT及MRI常可同时发现颅底骨折及硬脑膜的缺损〔3〕。本组所有患者均行CT三维颅底重建检查，可清晰地发现前颅窝底骨质缺损的部位、大小及游离骨片的情况。根据以上情况选择钛片的尺寸并进行初步塑形。术中探明的前颅窝底骨质的缺损情况与术前CT三维颅底重建显示的结果完全相符。

　　创伤性前颅窝底粉碎性骨折的患者致残及致死的主要原因是脑脊液漏合并逆行颅内感染以及脑膜脑膨出。因此术中仔细探查颅底缺损及硬脑膜创口并给予完善的修补重建显得尤为重要。颅底重建的目的主要有以下几点：①消除死腔，在颅腔与鼻腔及口咽部之间建立永久性的屏障，预防颅内积气及脑内容物膨出;②严密修复硬脑膜，防止脑脊液漏和脑膜炎的发生，降低病残率及病死率;③重建颅底的同时要达到颅骨外观整复满意的效果;④不影响术后CT、MRI检查〔4〕。前颅窝底硬脑膜缺损的修补是颅底重建手术的关键，在手术中应仔细查明硬脑膜缺损的部位及范围大小以选择合适的修补手段及修补材料。如硬脑膜缺损较小可采用无损伤缝线直接给予缝合修补，如缺损较大(>1 cm2)，可以应用游离骨膜、颞肌筋膜或人工硬脑膜给予缝合修补。本组5例应用游离骨膜、2例应用颞肌筋膜、1例应用人工硬脑膜。前颅窝底骨性结构的重建与否至今尚无统一的标准。部分学者认为颅底缺损横径不超过4 cm只需重建硬脑膜而不重建骨的方法是安全可靠的，术后不会发生脑膜脑膨出〔5〕。也有学者认为对颅底缺损、塌陷及额窦部分内壁缺损给予骨性重建，恢复颅底的解剖结构，以起到坚硬的支撑作用，防止术后发生脑膜脑膨出〔6〕。本组病例前颅窝底骨质缺损横径大小约2～5 cm，平均3.5 cm，全部应用钛片采用“三明治”式修补方案给予重建颅底，术后未发现有脑脊液漏及脑膜脑膨出等症状，这说明重建的颅底有足够的强度。有5例患者Ⅰ期行额骨钛片修复，额部外观整形效果满意，未有排斥反应出现。钛片易于塑形、组织相容性好，强度高的特点亦证明了其在颅底骨性重建中的应用价值。因此笔者认为颅底的骨性重建与膜性重建同等重要，只有将两者同时修复完整才能更有效地降低术后并发症的发生，提高患者的生存质量。

　　【参考文献】

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　　2 蒋建,王嵘,赵寅涛,等.创伤性前颅窝底粉碎性骨折〔J〕.中华神经外科杂志，2002;18(5):3357.

　　3 Lund VJ.Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks〔J〕.Am J Rhinol，2002;16(1):1723.

　　4 王忠诚.神经外科手术学〔M〕.北京:科学出版社，2000：41822.

　　5 宋冬雷,周良辅,李士其.前颅底缺损重建的长期临床随防〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1999;25(2)：745.

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