胫骨平台骨折手术治疗66例临床分析

　　作者：王建祥　　作者单位：河北省承德市中心医院急救中心，河北 承德 067000

　　【关键词】 胫骨平台骨折 切开复位 植 骨 内固定

　　胫骨平台是膝关节的重要组成部分，承受着体重负荷和膝关节的复杂运动。胫骨平台骨折与合并伤是膝部严重的创伤，治疗不当，将导致膝关节不稳、疼痛、关节活动受限，以及促发膝关节创伤性关节炎。自1996年5月至2007年5月，我院共手术治疗66例胫骨平台骨折患者，效果满意，总结如下：

　　1 临床资料

　　本组患者66例，男51例，女15例;年龄22～48岁，平均34.5岁。受伤至手术时间：6h～7d 59例，8～14d 7例。受伤原因：交通事故伤54例，坠落伤6例，重物砸伤4例，其他伤2例。骨折类型：开放伤9例，闭合伤57例;前交叉韧带断裂13例，后交叉韧带断裂5例，半月板损伤12例，侧副韧带损伤16例。骨折按AO分类法[1]：B1型15例，B3型18例，C1型18例，C2型8例，C3型7例。

　　2 治疗方法

　　手术均在腰麻或硬膜外麻醉下进行，手术选膝内侧或膝外侧切口，在关节囊下方0.5cm处平行切开关节囊，锐性分离关节囊附着，保留关节囊与半月板的连接，向上掀起半月板，显露关节腔骨折部位。单纯松质骨螺钉固定11例;松质骨螺钉、螺栓固定7例;松质骨螺钉、螺栓加AO钢板固定10例;“T”型钢板固定26例;“L”型钢板固定12例。10例半月板边缘撕裂伤予以缝合修复，2例半月板损伤严重予以切除;16例侧副韧带损伤、7例前交叉韧带断裂及3例后交叉韧带断裂在骨折处理后进行缝合修复，其余前交叉韧带断裂用筋膜条重建3例，半腱肌腱重建1例，钢丝固定2例，另2例后交叉韧带断裂用筋膜条重建。塌陷或挤压缺损者同期自体髂骨植骨。关闭切口时，将平行切开的关节囊，缝合原处，必要时在骨质上打孔缝合固定。术后切口处常规放置负压引流48～72h，使用弹力绷带包扎，并抬高患肢，注意肿胀及足背动脉搏动情况。

　　3 治疗结果

　　本组66例均获随访，随访时间1～3年，平均1.5年。随访时给予患者行膝关节摄片及关节活动度检查，术后1年参照HSS膝关节评分标准进行评分[2]，具体评分方法：①疼痛(30分)：任何时候均无疼痛30分;行走时无疼痛15分;行走时轻微疼痛10分;行走时中度疼痛5分;行走时重度疼痛0分;休息时无疼痛15分;休息时轻微疼痛10分;休息时中度疼痛5分;休息时重度疼痛0分。②功能(22分)：行走、站立无限制22分;行走2500～5000m 10分;行走500～2500m 8分;行走少于500m 4分;不能行走0分;能上楼梯5分;能上楼梯，借助支具2分;屋内行走5分;屋内行走，借助支具2分。③活动度(18分)：每活动8°得1分，最高18分。④肌力(10分)：优：完全能对抗阻力10分;良：部分对抗阻力8分;中：能带动关节活动4分;差：不能带动关节活动0分。⑤屈膝畸形(10分)：无畸形10分;小于5°得8分;5°～10°得5分;大于10°不得分。⑥稳定性(10分)：正常10分;轻微不稳(<6°)8分;中度不稳(6°～15°)5分;严重不稳(>15°)0分。⑦减分项目：单手杖减1分;单拐减2分;双拐减3分;伸直滞缺5°减2分;伸直滞缺10°减3分;伸直滞缺15°减5分;每5°外翻减1分;每5°内翻减1分。所有数据均经SPSS 10.0版本的医学统计软件处理;用配对t检验检定数据差异的显著性，若P<0.05，则差异具有显著性。临床疗效：本组优(>85分)52例，良(70～84分)8例，中(60～69分)4例，差(≤59分)2例，以优良为满意标准，本组病例总体满意率为90.9%。

　　4 讨论

　　胫骨髁部为松质骨所构成，受到外力挤压或撞击容易造成劈裂或塌陷，其内侧皮质较外侧坚硬，又因外伤多为膝关节外翻位，故外髁骨折多于内髁骨折。正常胫骨平台负重时，内外侧平台受力基本相同，行走时内侧较外侧受力更多，当胫骨平台表面发生塌陷时，单位面积上承受的压力不均，磨损软骨再生修复代偿不完善时，即产生创伤性骨关节炎[3]。治疗胫骨平台骨折的要点是复位骨折，恢复关节面的平整，胫骨单髁或双髁骨折超过关节面1/3，劈裂骨折块移位超过1cm，压缩骨折的关节凹入超过0.5cm均考虑手术治疗[4]。Arnoczky et al等研究表明半月板前角、后角及边缘有良好的血供，这些部位的半月板损伤有完全恢复的能力;Cecil报道半月板愈合期为6周以上，半月板可以达到组织愈合[5]。我们认为胫骨平台骨折的治疗采用有较坚强的固定技术重建关节的正常平整关系，重新恢复胫骨的对线，可用植骨和内固定起支撑作用，维持关节面的吻合和对线，防止膝内外翻，同时修复损伤的韧带和半月板防止关节不稳的发生;其次尽量缩短外固定时间对患者进行有计划的康复训练是膝关节功能恢复满意的基础。本组病例运用松质骨螺钉、螺栓及钢板固定，骨缺损>0.5cm直径均采用自体髂骨同期植骨，以促进骨折愈合。手术后骨折端稳定未用外固定者将患肢置托马氏架上2～3周;手术后骨折端相对稳定或不稳定者石膏制动4～6周，解除膝关节外固定后，床上进行膝关节屈伸活动，以减少肌萎缩、骨质疏松、肢体水肿等并发症。一般术后2～3月，根据X线片及临床骨折愈合情况，指导患者拄双腋杖患肢部分负重下地行走练习，逐渐过渡到完全负重，禁止过早负重，以防骨愈合前内固定失效而导致膝内外翻畸形的发生。

　　【参考文献】

　　[1] Muller M E,Allgowe M, Schneider R,et al .Manual of Internal fixation[M].3rd Edition Sperigner-Verlag Berlin Heidelberg,1991,3:105.

　　[2] 刘云鹏，刘沂，邓磊,等. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]. 第2版. 北京: 清华大学出版社, 2003.690.

　　[3] 司全明,侯莜魁. 胫骨平台骨折患者受损软骨细胞凋亡的临床研究[J]. 中华创伤杂志, 2002, 18(5):295-297.

　　[4] 黄道河，谭鸿，刘跃洪，等. 胫骨平台骨折与合并伤的治疗[J]. 骨与并节损伤杂志，2001，16(5):77-78.

　　[5] 王少山,王为群.改良入路治疗胫骨平骨折[J].中国矫形外科杂志,1998,5(5):466.