腹腔镜胆囊切除术胆管损伤8例分析

　　作者：汪勤辉　　作者单位：乐平市人民医院外一科 江西乐平

　　【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;胆管损伤;胆漏

　　腹腔镜胆囊切除术(LC)具有切口小、创伤小、患者痛苦轻、恢复快、住院时间短、机体反应轻、免疫机能抑制小等特点。但同时可存在不少并发症，尤其胆道系统的并发症，后果相当严重，应予高度重视。笔者总结我院8例LC术胆管损伤后的早发现、早处理，并观察治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院于2003年3月～2008年2月间行LC术共1082例，8例患者出现胆管损伤并发症，其中男3例，女5例，年龄28～68岁，平均46岁，于术中、术后各发现4例。

　　1.2 损伤部位 本组中胆管损伤4例，胆总管侧壁损伤2例，胆总管横断1例，右肝管损伤并胆总管完全结扎1例。

　　1.3 判断方法 术中发现胆漏及开口胆管，术后观察腹腔引流管胆汗引出及患者出现黄疸等临床表现是判断胆管损伤的关键。本组2例胆总管侧壁损伤，1例胆总管横断损伤，1例右肝管损伤均为腔镜下发现而开腹手术，后者术中又发现胆总管完全被钛夹结扎，4例胆管损伤为术后腹腔引流管引出胆汁而得以诊断。

　　1.4 治疗方法 4例胆管损伤均放置腹腔引流管，引流1周～1月不等至胆汁终止拔管治愈。其余4例均中转开腹手术，其中2例胆总管侧壁损伤行5～0可吸收线修补并“T”管引流，1例胆总管横断损伤行吸收线端端吻合，并“T”管引流，1例右肝管损伤并胆总管完全结扎行胆肠吻合并“T”管引流而治愈。

　　2 结果

　　本组8例胆管损伤患者经早期积极处理而均痊愈出院，随访1～5年，无不良反应发现。

　　3 讨论

　　LC近年来发展迅猛，业已成为胆囊切除的金标准术式。但由于多种因素，LC术后可造成多种并发症[1]，如高碳酸血症、气体栓塞、出血、胆漏、胆管损伤、胆总管残余结石等，其中胆管损伤为其最严重并发症。引起胆管损伤原因有二：一为外科器具直接损伤;另一为胆囊管分类，电凝止血过程中的电流应用不当，这在基层医院尤为明显。根据胆道损伤的位置，损伤程度和是否合并肝血管损伤，笔者把胆道损伤分类如下：①胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏;②胆总管或肝总管部分损伤(包括有①或没有②胆管组织损失);③胆总管或肝总管切断(包括有①或没有②胆管组织损失);④右肝管或肝区损伤或切断;(包括有①或没有②胆管组织损失);⑤胆管损伤综合肝血管损伤。胆管损伤发生后应力求早期手术，其基本原则为：尽可能恢复胆道系统本身的生理完整性及通畅性，同时行适当的胆管支撑引流。笔者主张：①类损伤可以缝针方法控制胆漏并引流肝下间隙;②类损伤，如果小撕裂以针线缝补，大撕裂以胆肠吻合治理;③类损伤以胆肠吻合或端端吻合治疗为主要方法;④类损伤以右/左肝管空肠吻合治疗，如肝区管小，可结扎肝区管;⑤类损伤可用胆道和血管重建。

　　预防LC术胆管损伤，笔者认为需注意以下几点：①对初学者严格培训，并且所有术者应有熟练的开腹胆囊切除术的功底;②胆囊壶腹部LC术中的解剖，游离钳夹胆囊管应避免过多贴近总管以免引起损伤;③解剖Calot三角尽可能钝性分离，避免使用电凝及电切，如Calot三角粘连甚密，应适时中转开腹;④术中血管出血，应避免在血泊中盲目钳夹;⑤对变异胆囊管处理应更加慎重。

　　【参考文献】

　　[1]黄志强.医源性胆管损伤，老问题新意义[J].中国实用外科杂志，1999，19(8)∶8