电视腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理

　　作者：刘萍,窦敏贤　　作者单位：西安市中心医院，陕西 西安

　　【关键词】 电视腹腔镜;胆囊切除术;护理

　　电视腹腔镜胆囊切除术(LC)是我国近几年来开展的一项新技术，是利用电子技术和内窥镜技术相结合进行的、专业技能要求较强的外科手术。由于腹壁创伤极小，仅用创可贴行切口粘贴，术后基本无痛苦，不用拆线，术后一般2 d~4 d即可出院，被誉为“创伤小、恢复快、疗效好”的微创“钥匙孔”手术。我院2000年至2007年共开展LC 518例，手术过程顺利，患者均痊愈出院，平均住院天数4 d。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病例518例，男247例，女271例，年龄16岁~58岁。其中胆囊结石297例，慢性胆囊炎165例，胆囊息肉56例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 器械的准备 术前备腹腔镜器械包一套，腹腔镜专用器械一套，电缆、摄像头用环氧乙烷熏蒸消毒，器械均高温高压灭菌消毒，或用2%的碱性戊二醛溶液浸泡10 h后用生理盐水冲洗干净。

　　1.2.2 术前用物的准备 备好电刀电凝器及吸引器，所需用的各种药品、注射器、三通套管针等。

　　1.2.3 手术步骤及配合 麻醉方式为全麻。核对患者后取半卧位、头高脚低、右侧抬高30°，双膝关节上1/3处置约束带，脚部放置脚档。常规络合碘消毒皮肤，铺无菌巾。在脐部刺入气腹针并注入CO2建立气腹，插入电视镜头。在剑突部、右肋缘下，置入Trocar，经腹腔镜直视做腹腔探查和胆囊切除术。分离胆囊管及胆囊血管，用钛夹夹闭并切断，将胆囊从肝床分离，彻底止血，并探查胆总管。取出胆囊，冲洗腹腔，清点用物，关闭切口。并保留好切除的标本。

　　1.2.4 术中可能出现的意外及处理 由于人类组织器官的个体差异性以及患者对自身症状的描述，医疗检查诊断过程中对于胆囊本身的病变及周围组织器官粘连状态个体的局限性，使某些病例在实行LC中发现无法安全地完成整个操作过程，可立即中转手术方式，应用传统的“开刀术”切除胆囊。这并不意味着手术的失败，而是说明医生在治疗疾病中认真负责的精神和科学求实的态度。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 术前评估 完成评估表，明确病情及治疗护理要点，积极完善术前相关检查，了解有无手术禁忌证，如急性胆囊炎3 d以上、急性胰腺炎、急性黄疸、极度肥胖、慢性萎缩性胆囊炎等。

　　2.1.2 术前准备 皮肤准备同常规腹部手术，但脐部要用松节油彻底擦净，再用0.5%碘伏反复消毒，以免污染腹腔而发生感染;胃肠道准备：指导患者选用低脂肪饮食，以免高脂肪饮食促进胆囊收缩加剧疼痛，延误手术时间。术前8 h禁食禁水，术前30 min留置胃管，保证术中胃完全排空，减少制造气腹刺伤胃的机会;除肥胖者术前需留置导尿管外，一般不需常规置尿管，嘱患者进入手术室前，排尽小便。

　　2.1.3 进行心理疏导 患者普遍存在紧张、恐惧心理，我们耐心向患者及家属解释LC的先进性及优越性，讲解术前准备的配合方法、手术步骤、术后的护理措施，介绍手术室的环境和条件，介绍病区中手术成功的同种病例，树立手术医生的威信，增加患者安全感，使其治疗信心增强，从而在最佳的状态下接受手术。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 常规护理 回病室后取去枕平卧位，清醒后取半卧位，术后鼓励并协助患者早下地，避免腹胀、静脉血栓的形成;一般术后流食1 d，并视病情逐渐改为半流食。告知患者在排气前及排气不畅时，禁食产气食物;LC行人工气腹可能造成腹胀，还可引起双肋部及肩部疼痛，多可自行缓解，使患者消除顾虑，必要时可用镇痛剂。

　　2.2.2 引流管的护理 注意有无出血及胆汁外溢，本组病例有9例术后留置腹腔引流管2 d~3 d，渗液不多即给予拔除。

　　2.2.3 术后访视 手术室护士术后第一天看望患者，了解患者的最高体温，穿刺部位有无红、肿、硬等异常，手术区外皮肤有无损伤、损伤的部位及性质，尽量满足患者的需要，使患者心情舒畅，愉快地渡过手术后的恢复期。

　　2.2.4 并发症的观察及处理 高碳酸血症：原因为CO2潴留，表现为面色潮红，呼吸浅、慢，升高等，术后经持续吸氧6 h~8 h，提高氧分压，促进CO2的排出，利于恢复;腹腔出血：原因可为钛夹脱落、胆囊床渗血、伤口创面出血等，应注意生命体征及伤口敷料渗液情况、腹腔引流情况;皮下气肿：原因为术中气腹压力过高，气体向皮下软组织扩散，应注意观察是否颈胸部有皮下捻发音，一般少量皮下气肿可在1 d~2 d内自行吸收。

　　3 器械的保养

　　腹腔镜胆囊切除术的成功在很大程度上有赖于器械能否有效地、正常地工作，所以，要认真负责的做好清洗、维护、保养工作。卸下可流动的内镜部件，用流动水冲去表面血迹、黏液等残留物后，浸泡于酶剂(腔镜专用清洗剂)的稀释液中2 min，充分去除有机物，流动水再次冲洗、擦干。管腔用高压水枪彻底冲洗，可以拆卸部分必须拆开冲洗，并用超声清洗器清洗5 min~10 min。器械的轴节部、弯曲部用软毛刷彻底刷洗，在清洗过程中轻拿轻放，避免损伤。用高压氧气或压缩空气吹干各部件水分，专用润滑剂直接喷于器械表面、轴节、弹簧等部位，再用镜头纸擦去表面油迹，保存于专用仪器柜中。如为HBsAg阳性者，术后器械应先浸泡于0.33%戊二醛稀释液中(2%戊二醛1份，加水5份)15 min，然后再按上法清洗。

　　4 讨论

　　LC是专业性很强的外科技术，病房护士应在手术前后全面评估患者的身体状况，采取措施使患者具备良好的身心条件。手术室巡回护士必须有高度的责任感，掌握手术各个环节的护理及注意事项，备好各种急救物品，一旦有异常立即配合麻醉师进行抢救处理。器械护士必须有敏锐的观察能力，对手术配合要做到心中有数，及时准确地传递器械，尽量缩短手术时间，降低手术的风险。还应熟练掌握腹腔镜仪器及特殊器械的使用方法、拆卸技术、清洁消毒及保养方法，只有这样才能很好地配合手术。LC的广泛应用，对我们护理工作提出了更高的要求，有待于不断地探索和学习新的知识，解决新出现的问题。