关节镜下缝线纽扣钢板固定双骨道双束腘绳肌肌腱重建前交叉韧带

　　作者：黄迅　　作者单位：宿州中煤三建职工总医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨关节镜下缝线纽扣钢板固定双束四股腘绳肌肌腱重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)的方法及疗效。方法 关节镜下以双束四股自体腘绳肌肌腱作为ACL替代物，应用缝线纽扣钢板进行移植物固定，对9例ACL断裂的患者行ACL双束重建术。结果 9例患者术后随访6～28个月，平均随访14个月，膝关节活动度均在正常范围，术后Lachman试验：8例≤1+，1例2+，轴移试验9例均为阴性，术后1年患侧膝关节前向稳定性等于或者好于健侧，按照Lysholm膝关节评分标准术前膝关节功能评分为55.8±6.8，术后1年时为98.6±0.3，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1年时所有患者均能恢复向前变速跑步能力而无跛行。结论 关节镜下利用双骨道双束腘绳肌肌腱和缝线钢板，重建ACL韧带是一种可恢复膝关节功能的可靠方法。

　　【关键词】 关节镜检查;前交叉韧带;创伤和损伤;腘绳肌肌腱

　　Arthroscopic ACL reconstruction with dual-beam four-stranded quadrupled hamstrings tendon fixed by suture button plate　　Huang Xun　　Department of Orthopaedies, China Coal the Third Reconstraction Professional Hospital, Anhui, Shuzhou 234000　　[Abstract] Objective The purpose of our study was to discuss the method and efficacy of arthroscopic-assisted ACL reconstruction with a dual-beam four-stranded quadrupled hamstrings tendon fixed by suture button plate.Methods Subjects included 9 patients with the ACL ruputure who had arthroscopic double-bundle ACL reconstruction. The surgery was using suture button plate for fixation of a dual-beam four-stranded hamstring tendons as ACL substitution.Results The follow-up was done at an average of 14 months (range, 6～28 months) postoperatively. Knee joint activities of all patients were in the normal range.Postoperatively lachman test: 8 patients were less than or equal to 1+，1 patient was 2+.Regarding the pivot-shift test, all 9 patients were negative, the forward stability of ipsilateral knee joint was equal or better than the contralateral one. According to the Lysholm score of knee joint, the score of knee joint before operation was 55.8±6.8 while it was 98.6±0.3 one year after operation, the difference was significant(P<0.05),all the patients can resume the ability of running forward in varied-speed without limping.Conclusion It's reliable to resume the ability of knee joint by arthroscopic-assisted using dual-beam four-stranded quadrupled hamstrings tendon and suture button plate to reconstruct ACL .

　　[Key words] Arthrocopy ; Anterior cruciateligament; Wounds and injuries; Hamstring tendon

　　前交叉韧带(anterior cruciate ligament ， ACL)是膝关节的四条主要韧带之一，其功能是与膝关节内部及周围的其他解剖结构共同维持膝关节的静态和动态平衡，ACL具有复杂的三维结构，传统上将ACL分为两束，前内侧束和后外侧束，是以韧带在胫骨上的插入方向命名的，ACL起始于胫骨髁间隆起的前区，延伸至股骨髁间窝的外侧[1]。

　　随着竞技体育和全民健身运动的普及，以及建筑业及交通运输业的发展，膝关节前交叉韧带(ACL)的损伤日益增多，前交叉韧带的断裂会造成明显的膝关节不稳，使日常生活和运动功能受到影响，手术重建已经成为常规的治疗方法，最常用的是采用自体髌腱和界面螺钉进行重建，该方法取材容易，固定简单但也存在手术切口较大，膝前疼痛发生率较高等缺点，又有因植入物两端使用界面螺钉固定不可靠而造成韧带松弛的可能[2]，我们采用双束腘绳肌肌腱双骨道缝线钢板重建前交叉韧带，克服了以上缺点，达到了解剖重建前交叉韧带的目的，取得了良好的临床效果，现报道如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 自2006年4月至2008年8月，我们对9例前交叉韧带断裂的患者，采用双束四股半腱肌腱和股薄肌肌腱双骨道和缝线钢板进行重建，并对其中9例患者进行了1年以上的随访。本组9例，男6例，女3例，年龄19～47岁，平均28.5岁，病程为2～14个月，术前膝关节疼痛9例，打软腿8例，所有患者均不能进行跑步运动，术前Lachman试验阳性伴软性终止点者7例，Lachman试验阳性伴硬性终止点者2例，术前轴移试验Ⅲ度阳性者2例，Ⅱ度阳性者1例。急诊患者主诉外伤时听到膝关节“咔嚓”一声，关节剧痛，随后出现关节肿胀，功能障碍，平诊患者均以运动时关节不稳、打软腿等为主诉。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉：手术均采用腰硬联合阻滞麻醉。

　　1.2.2 体位：仰卧位，大腿根部上气囊止血带，压力为0.08 kPa。

　　1.2.3 移植物取材及处理：手术采用德国贝朗公司提供的aesculap position前交叉韧带重建器械，并使用aesculap不吸收缝线，聚乙烯带，缝线钢板(suture plate，由于钢板孔内穿缝线而非螺钉而得名)和钛质纽扣等材料。

　　在切取移植物之前，均先行关节镜下关节内探查，镜下探查诊断前交叉韧带断裂已明确，这时开始移植物的取材，在胫骨结节内1.5 cm下1.5 cm 纵形直切口，长2 cm，分离深筋膜，在缝匠肌腱膜的上缘斜形切开，组织钳提起缝匠肌腱膜，在其深层首先找到近似横行的股薄肌肌腱，10号丝线提起，然后再在股薄肌肌腱下方找到斜行的半腱肌肌腱，亦用10号丝线提起，提起丝线，用手指和组织剪分离腱周组织，在髋关节轻度外展，外旋，屈膝60°位用开放式取腱器分别套住两肌腱并向坐骨结节推移，使两肌腱自肌腱和肌腹移行部分离，抽出肌腱后于鹅足止点处带1 cm×1.5 cm骨膜切断肌腱。把取下的肌腱放在aesculap肌腱操作板上进行，去除肌腱上的肌腹组织和不整齐的侧腱条，分别把取下的两条肌腱对折成四股(对折成的四股肌腱长度不能小于8 cm)，用2号aesculap不吸收缝线将肌腱两端编织缝合，编织缝合后将粗、细肌腱段两段的缝线打不同的结以区别，对折两段肌腱成四股，测量其总直径;在滑轨上换上钢板aesculap固定夹和牵引钩，在缝线钢板(长12 mm，带有4孔)的两端共两孔内分别穿入4号aesculap牵引线和0号翻转线后，将缝线钢板夹持在固定夹上，将聚乙烯带分别和两块缝线钢板和四股半腱肌腱四股股薄肌肌腱固定，将肌腱的缝线端固定在牵引钩上，用80N的牵引力进行肌腱的预牵张，预牵张时间不少于5分钟，分别作为前内侧束和后外侧束的移植物。

　　根据胫骨和股骨隧道内口的距离，也就是移植肌腱关节内部分长度(比如为30 mm)计算出肌腱在两端骨隧道内的长度[(70 mm-30 mm)÷2=20 mm]，再根据股骨隧道的长度(比如为60 mm)，确定出聚乙烯带部分长度(60 mm-20 mm)=40 mm，依照标尺调整聚乙烯带长度后拉紧打结，为了使缝线钢板从股骨隧道外口拉出，肌腱需要多拉进股骨隧道7 mm，等钢板翻转后再回拉进关节，因此在距离肌腱股骨端27 mm[(20 mm+7 mm)=27 mm]处，用可吸收线作标记，术中当该标记达到隧道内口时，说明钢板已经完全被拉出隧道外口。

　　1.2.4 关节镜下关节内骨道的定位及处理：首先进行合并损伤的治疗，包括半月板和软骨处理，然后建立骨隧道，即进行骨道定位。胫骨骨道：根据前内和后外侧束关节内残端的位置，放入胫骨骨道定位器，与矢状面成15°，与胫骨平台成45°角，钻取前内束胫骨骨道，与矢状面成30°，胫骨平台成35°角，钻取后外束胫骨骨道。

　　前内束股骨骨道：从钻取好的前内束胫骨骨道放入股骨骨道定位器，在髁间窝后壁前方约5 mm，11点位置作为骨道中点钻取骨道。后外侧束股骨骨道：如果后外束韧带在股骨侧还遗留残端，则通过关节镜常规内侧入路下内方的辅助入路根据残端的位置定位钻取骨道，如果残端无法辨认，则取屈膝90°时髁间窝外侧壁最低点上方5～8 mm的位置作为骨道的中心点，然后屈膝120°钻取骨道。

　　1.2.5 引入移值物固定：首先引入后外侧束移植物，再引入前内侧束移植物，上止点均采用微创钢板固定，后外侧束下止点在屈膝10°时拉紧纽扣钢板固定，前内侧束下止点在屈膝60°左右拉紧纽扣钢板固定。

　　1.2.6 术后康复：术后患者均采用相同的康复程序，术后患者即用下肢支具固定于伸直位扶双拐下地行走，术后1周开始屈膝练习，1周时屈膝要达90°，其后逐渐增大屈膝角度，直至正常，术后6个月开始恢复慢跑，进行变速运动。

　　9例患者术后随访6～28个月，平均随访14个月，膝关节活动度均在正常范围，术后Lachman试验：8例≤1+，1例2+，轴移试验9例均为阴性，术后1年患侧膝关节前向稳定性等于或者好于健侧，按照Lysholm膝关节评分标准和术前膝关节功能评分为55.8±6.8，术后评分为96.6±0.3，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1年时所有患者均能向前变速跑步而无跛行。

　　2 讨论

　　前交叉韧带(ACL)损伤是最常见的膝关节韧带损伤，ACL损伤后会造成明显的膝关节不稳，使日常生活和运动受到影响，并可引起半月板和关节软骨的进一步损伤，造成膝关节过早退变，损伤后及早行韧带重建，可有效改善膝关节的稳定性，防止关节软骨及其他结构的继发性损伤。

　　目前，ACL损伤后采用腘绳肌腱和髌韧带进行重建的方法已广泛应用，但由于膝关节生物力学特性及ACL的复杂结构，决定了单骨道重建法虽然能够恢复膝关节大部分稳定功能，但并不能达到解剖重建，在一定屈伸角度仍有不稳定现象，韧带重建的优良率始终在80%～90%[3]。因此我们近两年通过双骨道双束重建前交叉韧带以便改善效果。

　　2.1 双束重建的解剖学研究 回顾研究发现单束前交叉韧带重建术后有15%～25%患者效果不理想[4]，并且手术也未能避免膝关节远期退变的发生，近来对于前交叉韧带解剖的深入研究为前交叉韧带重建手术提供了新的思路。解剖学研究显示，正常的ACL由多束纤维组成，Girgis等将ACL分成较小的前内侧束和较大的后外侧束两束。Norwood和Hefly等根据ACL的解剖形态学特点和膝关节不同伸屈角度下的紧张状态，将ACL分成前内侧束、中间束和后外侧束三个功能纤维束，前内侧束在膝关节屈曲位紧张，伸直位松弛，而后外侧束在伸直位紧张屈曲位松弛，中间束则在屈膝30°位时张力最高，前内侧束和中间束维持膝关节屈曲位的前后向稳定，限制胫骨的过度前移，后外侧束通过维持膝关节在屈曲位的旋转稳定性来促进前内侧束的功能，在伸直位限制关节的过伸，同时与中间束一道维持关节后向稳定，在整个膝关节屈伸运动中，各束纤维的长度和张力随着膝关节的伸屈活动发生变化，各束相互协同，互为补充，在一部分韧带纤维紧张的同时，另一部分处于松弛的休息状态，当另一部分紧张而起到稳定膝关节作用时，这一部分又处于松弛状态，如此循环而使韧带的各部分得到休息，以防止韧带过度疲劳而松弛，保持韧带的生物力学特性，从而维持膝关节的稳定性。

　　2.2 双束重建的临床效果研究 我们临床研究认为，相对于单束韧带，双束重建中后外侧束重建起到旋转稳定的作用，也就是说双束重建的优势可能更多表现在旋转稳定上，但目前对于旋转稳定的评价，多是基于轴移试验的分度，但是轴移试验的主观性太强，很难做到客观分度，我们采用双束双骨道重建前交叉韧带经过术后9例患者的随访，患者膝关节功能确实得到很大的改善。

　　2.3 双束重建骨道位置的选择 从双束重建的手术操作可以看出，由于前内侧束的上下止点有相对固定的解剖标志定位容易准确，前内侧束胫骨骨道找到残端的位置，放入胫骨骨道定位器，与矢状面成15°与胫骨平台成45°钻取前内侧束胫骨骨道，前内侧束股骨骨道从钻取好的前内侧束胫骨骨道放入股骨骨道定位器在髁间窝后壁前方约5 mm 11点位置作为骨道中点钻取骨道;而后外侧束骨道的定位，特别是股骨骨道的位置不容易掌握，我们的做法是找到后外侧束关节内残端的位置，放入胫骨骨道定位器，与矢状面成30°，胫骨平台成55°角钻取后外侧束胫骨骨道。后外侧束股骨骨道：如果后外侧束韧带在股骨侧还遗留残端则通过关节镜常规内侧入路下内方的辅助入路，根据残端位置定位钻取骨道，如果残端无法辨认则取屈膝90°时髁间窝外侧壁最低点上方5～8 mm的位置作为骨道的中心点，然后屈膝120°钻取骨道。从后外侧束股骨骨道定位来看比较复杂，术中的随意性较大，不易掌握，提高后外侧束股骨骨道定位的准确性应是双束重建前交叉韧带手术成功的关键。

　　传统的单骨道屈曲30°位拉紧移植物重建韧带是　基于“等长重建的理论”进行的，它只是恢复了正常ACL的前内侧束和中间束的大部分功能，仅仅在屈膝时限制胫骨前移维持关节的稳定性，而不能重建和恢复后外侧束的功能，不能减少膝关节的旋转不稳和伸膝状态下的部分松弛，技术上存在一定的缺陷，基于此，近两年以来我们应用双骨道双束重建ACL 9例患者以期恢复ACL的解剖与功能。即在近似等长点重建前内侧束来恢复正常ACL的前内侧束和中间束的功能，同时应用另一组骨道和移植物重建ACL的后外侧束，使膝关节在整个屈伸过程中均处于稳定状态。与单束重建相比，双束重建的理论优势有：①在形态学上更好地重建了ACL的前内侧束和后外侧束的解剖分区及空间走行，使膝关节屈伸过程中前内侧束和后外侧束交替紧张，双束共同分担负荷，可使移植物免于应力集中损害，避免移植物断裂，提高了手术成功率;②移植物分布于多条骨道，与骨的相对接触面增大，可缩短移植物与骨道的愈合时间，促进本体感觉恢复，同时多个移植物骨道接触面更有利于移植物重新塑形;③双束重建的韧带布局从多方向加强了膝前直向稳定性，克服了前方制约作用弱的缺点;④同正常的ACL一样避免了撞击髁间窝顶部，减少了同髁间窝成形打磨的骨屑形成关节内游离体的可能。但双束重建还存在以下缺点：①手术创伤较大难度增加手术时间延长;②胫骨和股骨隧道的增加对相应髁部的骨软骨面造成更大的损伤;③重建一旦失败，在翻修手术时可能会面临较大的骨缺损，给翻修手术造成困难;④对肌腱长度要求较高，取材有一定的困难。

　　从本组9例患者双骨道双束重建ACL临床疗效来看，效果满意，通过术后1年以上的随访，9例患者膝关节活动度均在正常范围，患侧膝关节前向稳定性和旋转稳定性等于或者好于健侧，9例患者均能向前变速跑步而无跛行。但双骨道双束重建前交叉韧带技术上要求较高，手术难度较大，双骨道双束重建ACL和单骨道单束重建ACL相比仅有它的理论优势，目前的临床研究并未能显示双束重建具有明显优势，因此究竟采取何种方式重建ACL，应根据病人的年龄、身体状况，对运动的要求，平时活动度及活动量等方面来确定。双骨道双束重建前交叉韧带在临床上较单束重建具有明显的优势，还需要有大量的样本去验证。

　　【参考文献】

　　[1] Samuel K,Van de Velde Thomas J,Gill,等. 前十字韧带在维持膝关节稳定性上的重要性.中华骨科杂志，2007，27：875-879.

　　[2] 赵金忠,蒋 垚,沈 灏等.关节镜下采用四股半腱肌肌腱和缝线钢板重建前十字韧带.中华骨科杂志，2001，21：593-597.

　　[3] 赵金忠,何耀华,王建华. 关节镜下采用四股和八股腘绳肌肌腱双束重建前十字韧带的比较研究.中华骨科杂志，2006，26：381-385.

　　[4] 徐 雁,敖英芳,余家阔,等. 双束重建前十字韧带骨道位置的临床研究.中华骨科杂志，2008，28：374-378.