桥式交叉吻合血管皮瓣移植在小腿严重创伤中的应用

　　作者：张洪权,童致虹,张铁慧,杨卫东,梁武　　作者单位：大连市中心医院 手足外科,辽宁 大连 116033

　　【摘要】 目的 探讨应用桥式交叉吻合血管的股前外侧皮瓣移植修复小腿严重创伤所致大面积软组织缺损、骨缺损、骨外露的方法。方法 临床治疗9例,切取股前外侧皮瓣与健侧胫后血管桥接修复小腿大面积软组织缺损、骨缺损、骨外露,切取皮瓣最大面积为30cm×18cm，最小面积16cm×10cm。双下肢用外固定支架或石膏、支具等固定，4～8周后断蒂。结果 9例皮瓣全部成活,3例发生创口感染,经换药后愈合。随访半年～2年,皮瓣外观、色泽、质地良好。患肢均成活，8例恢复负重功能，1例骨折尚未愈合，处于外固定支架固定中。结论 桥式交叉吻合血管的皮瓣移植是修复小腿严重创伤的一种有效方法。

　　【关键词】 外科皮瓣 小腿 软组织损伤

　　小腿严重创伤临床上较为常见,多数为交通事故引起，它所造成的大面积软组织缺损同时伴有多处多段开放性骨折,骨缺损临床处理比较困难。自1979年以来Taylor[1]及国内学者[2]先后报道采用健侧肢体血管为血管供区的桥式组织移植术，这为肢体大面积严重复合组织损伤提供了一种新的修复方法。自2002年3月以来,我们应用桥式交叉吻合血管的皮瓣移植修复小腿严重创伤所致大面积皮肤软组织缺损伴骨缺损、骨外露,疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组9例,男8例,女1例,年龄18～47岁,平均35.5岁。7例为车祸伤致下肢多段粉碎性骨折,大面积软组织缺损、骨外露;1例为爆炸伤;1例为腘动脉栓塞术后胫前皮肤坏死，骨外露。除1例外，伤肢均有严重的血管神经损伤及开放性粉碎性骨折，皮肤软组织大面积缺损，肌肉毁损，继发皮肤缺血坏死、骨缺损、骨外露,创面感染严重。软组织缺损位于小腿中下段，缺损最大面积28cm×16cm,最小16cm×10cm。入院后急诊清创，Ⅰ期修复血管、神经、肌腱等，骨折一般采取外固定支架固定。后期换药处理,待全身情况稳定、创面炎症控制后行手术治疗，术前患肢行血管造影，手术一般在伤后10～40d进行,均为延迟手术。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 受区准备 术中再次彻底清创,创面充分止血,并行骨折内固定处理。测量软组织缺损面积。

　　1.2.2 皮瓣切取 本组全部应用股前外侧皮瓣。根据创面形状大小设计皮瓣轴心和面积,先切开皮瓣内缘,在股直肌与股外侧肌间隙解剖出旋股外血管，沿其降支向下分离至第1支肌皮血管穿支(如果所需皮瓣面积大,则继续分离出第2、3支肌皮穿支)。切开皮瓣四周,于阔筋膜下游离皮瓣,在距血管蒂2～3cm处注意保护皮支血管，皮瓣游离后,暂不断蒂。

　　1.2.3 皮桥制备 根据伤肢皮肤缺损位置设计皮桥，利用健侧小腿内侧切取舌形皮瓣后，将皮瓣包裹胫后血管对边缝合成长约10cm皮桥。供区中厚或全厚植皮加压包扎。将切取的股前外侧皮瓣断蒂后，置于受区覆盖创面,将游离皮瓣血管蒂与皮桥内的胫后动、静脉相吻合。

　　1.2.4 皮桥固定 将双下肢放置在平行伸直位,在血管蒂适当松弛的情况下双下肢用外固定支架或石膏、支具等固定保持在良好位置。术后注意防止血管蒂扭曲受压。4～8周后断蒂,断蒂前行皮桥血流阻断训练,断蒂后皮瓣原位缝合。

　　2 结 果

　　本组9例移植皮瓣全部成活,切取皮瓣最大面积为30cm×18cm,最小面积为16cm×10cm。3例发生创口感染,经换药愈合。随访半年～2年,皮瓣外观、色泽、质地良好,8例恢复负重功能，1例骨折尚未愈合，处于外固定支架固定中。

　　3 讨 论

　　3.1 小腿严重创伤的修复方法

　　车祸、爆炸造成的小腿创伤一般较为严重,常出现皮肤较大面积的挫伤撕裂、主要的血管神经损伤、严重粉碎性骨折,往往合并感染，无法行邻近皮瓣移植。目前对大面积软组织缺损合并骨外露的治疗仍有很大困难,有时不得不截肢。传统的交腿皮瓣需两小腿交叉,石膏固定,患者多不能忍受这种体位且皮瓣固定不牢,易撕脱。因此，各种游离皮瓣移植修复被广泛采用，但有时患肢因严重创伤而无吻合血管。于仲嘉等[2]1994年首先报道桥式交叉吻合血管的游离皮瓣移植,用健肢的胫后血管作为供血血管与游离背阔肌皮瓣吻合，然后将皮瓣覆盖患肢创面。此种术式对受区无健康血管可供吻合的小腿严重创伤修复提供了一个新的治疗手段,从而可最大限度地减少肢体的伤残,保留肢体功能。同时伤肢的清创仅局限在创面内,无需再进一步解剖寻找血管,减少了对伤肢的进一步损伤。此类患者一般病史较长，多伴有感染及骨外露，手术复杂，难度大,增加了健侧肢体手术创伤,且术后病人双下肢必须处于强迫体位4～8周。因此,应严格掌握手术指征。我们亦赞同国内学者[2 3]提出的有关观点：(1)伤者年龄不大,全身情况良好,能耐受此种手术及术后长时间的肢体固定;(2)受区创伤严重,主干血管虽存留但已闭塞，伴有周围组织炎症反应、水肿渗出,邻近血管难以利用;或仅有一主干血管难以行端 端吻合或端 侧吻合，有可能影响肢体远端血供;(3)健侧供血血管健康、无变异,用作供血血管后对供区肢体无影响;(4)医院具有显微外科手术的条件，术者有丰富的临床经验。

　　3.2 皮瓣的选择

　　桥式交叉吻合血管的皮瓣移植修复术中，股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣及背阔肌皮瓣作为供区皮瓣应用在临床上文献已有较多报道[4 6],我们从临床实践、手术操作及其皮瓣特点来考虑,认为股前外侧皮瓣较为理想,该皮瓣对供区损伤小，可携带的皮肤面积大，血管蒂足够长,管径粗,与供区血管管径相近，吻合通畅率高,失败的几率小，术中不需改变患者体位。也可以根据受区创面情况，选择股前外侧皮瓣或肌皮瓣。后者可用来填塞小腿创伤后留下的死腔或肌肉缺损留下的感染腔隙。本组全部应用股前外侧皮瓣。另外，在皮桥的设计和使用中,2例患者在健侧供区设计胫后动脉踝上皮支皮瓣来包绕胫后血管。这样可减少对健侧肢体的损伤,且受区不必植皮或植皮面积明显缩小,这还需要临床实践进一步完善。

　　3.3 手术应注意的问题

　　3.3.1 重视术前的治疗 该类病例创伤大,病程一般较长，机体耐受能力差,创面感染严重。应积极支持治疗，应用抗生素。创面勤换药，彻底清除坏死感染组织，并作细菌培养,创面新鲜且无细菌生长。患者身体状况良好方可考虑手术。术前常规血管造影，为手术设计打下良好基础。本组3例术后有轻度感染，无一例发生骨髓炎和皮瓣坏死。

　　3.3.2 皮桥的制备 皮桥制备是手术的重要环节,蒂部位置应根据游离皮瓣血管蒂位置灵活掌握,尽量使与受区皮瓣吻合后的皮桥处于水平位。避免血管锐性成角、受压及扭曲。皮桥设计的长度不宜小于10cm。

　　3.3.3 肢体固定方法 为防止肢体活动而牵拉撕脱皮瓣,确保血管蒂的安全,术后良好的肢体制动十分重要。我们采用两下肢平行伸直位石膏或支具固定，后期采用多功能外固定支架固定[7]。此固定位置较舒适、稳固，肢体可悬吊,便于伤口进行换药处理及血循环观察,双膝关节不受外固定限制，可以早期进行主动及被动功能训练,防止关节僵硬,有利于关节功能的恢复。

　　3.3.4 断蒂时间 由于此类患者创面大,伴有骨外露,在相当长的时间皮瓣不能与受区建立良好的血运循环。因此断蒂时间视具体情况而定。一般3周后开始进行阻断皮瓣血运训练,根据皮瓣的血运及患者的耐受性逐渐延长阻断的时间,阻断时间1～2h皮瓣仍不改变颜色即可断蒂,本组最长需60d。

　　【参考文献】

　　[1]Taylor G I,Townsend P,Corlett R.Superiority of the deep circumfiexiliac vessels as the supply for free groin flap[J].Plast Reconstr Surg,1979,64:595.

　　[2]于仲嘉,曾炳芳,何鹤皋.桥式交叉吻合血管游离组织移植[J].中华骨科杂志,1994,14(6):332 335.

　　[3]裴国献,赵东升,钟世镇.健侧胫后血管皮瓣桥携带游离皮瓣临床应用[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):27 29.

　　[4]朱光,周晓中,邹天明,等.胸脐皮瓣修复下肢大面积软组织缺损(附15例分析)[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(2):154.

　　[5]贺长清,王福建,吴学建,等.借用健侧胫后血管桥接背阔肌皮瓣修复小腿严重毁损伤[J].中华显微外科杂志,2001,24(3):209 210.

　　[6]梁善荣,黎忠文.游离股前外侧皮瓣修复肢体软组织缺损15例[J].中华显微外科杂志,1999,22(2):107 108.

　　[7]陈志文,林斌,郭志民.外固定架交腿固定在交腿皮瓣转移术中的运用[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(2):112.