循证护理在严重多发性创伤患者护理实践中的应用

　　作者：胡军等　　作者单位：兰州军区兰州总医院

　　严重多发性创伤是指单一因素损伤造成2个或2个以上解剖部位(或器官)的损伤，且其严重评分ISS值≥16，这类损伤伤情重，失血量大，较单一部位伤严重，危险得多，伤员随时都有丧失生命的危险。我们共收入64例严重多发性创伤患者，将循证护理应用于其抢救与围手术期，取得满意效果。现将体会报告如下。

　　1 临床资料

　　我院2006-2008; 年收入严重多发性创伤64例，年龄8-84岁，平均(46.5±12.27)岁;男性40例，女性24例;损伤评分(ISS)16-56分，平均(22.1±11.4)分;致伤原因有交通事故38例，高空坠落伤8例，刀刺伤8例，爆炸伤5例，挤压伤2例，其它3例;致伤部位在颅脑5例，颌面13例，胸42例，腹12例，脊柱23例，骨盆20例，四肢60例;入院时轻度休克33例，中度休克16例，重度休克15例;院前时间2-72h。结果治愈58例，死亡6例。死亡原因3例为颈椎骨折、肋骨骨折、创伤性湿肺;1 例股骨颈骨折合并肺脂肪栓塞;2例为骨盆骨折、胫骨骨折、肋骨骨折等多发性骨折合并多脏器损伤及出血;死亡患者中5例为交通事故，1例为高空坠落伤。

　　2 循证护理实践

　　2.1 循证问题

　　病情监测并记录，包括意识、瞳孔、生命体征、骨折局部的情况(如畸形、肿胀等)、心电监测、各种检验结果、皮肤温度色泽及完整性、合并伤的观察及处理、围手术期的护理等问题，以抢救生命、促进功能恢复、防止再损伤。

　　2.2 循证支持

　　根据以上的护理问题，检索相关文献。关键词为“严重创伤”、“骨折”。在“中国学术期刊全文数据库”、“中国医学文献光盘数据库”检索出462篇文献作分析评价。经过科学评价方法，对该系列文章进行评审，最后从21篇中确定结论。严重多发性创伤大部分由交通事故构成，损伤广泛、失血多、生理扰乱大、死亡率高，早期救治尤为关键。严重创伤患者主要全身并发症有创伤性休克、挤压综合征、创伤后呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、多发骨折合并大血管损伤。

　　3 护理干预

　　3.1 提供规范的急救护理程序

　　结合患者的创伤程度、心理状态、救治要点、围手术期的护理、功能锻炼的指导等在医师的指导下制定相应的护理方案。多发性创伤是发生在机体任何部位的一种严重创伤，不同的损伤部位本身也反映着不同的严重程度，对多发伤患者能否及时准确诊断与正确处理，关系着整个抢救工作的成败。因此，对严重多发性创伤患者在接诊时力求快速、准确的诊断，在抢救的同时尽快明确头、胸、腹是否有致命性的损伤，由于我科为创伤骨科，故先必须排除有致命损伤后才能收入住院，但是患者的病情瞬息万变，所以护理急救与观察尤为重要，制定规范急救护理程序是提高抢救效率和质量的保证

　　3.2 按照不同并发症进行相应的护理干预措施

　　以创伤性休克为例：严重创伤患者多伴有休克的表现，分析原因是由于严重的创伤后，组织分解产物的毒性作用、强烈的疼痛刺激、血管破裂体液丢失、酸碱失衡都可导致休克的发生。一般紧急措施：止血、保持呼吸道通畅、解除疼痛、补充血容量、祛除失血、感染、过敏等病因;纠正酸碱平衡;观察意识、表情、皮肤色泽、温度及湿度;呼吸、体温、脉搏、血压和脉压差;尿量、尿比重及中心静脉压的变化等。

　　3.3 建立有效的沟通交流方法

　　严重创伤患者，由于损伤的部位较多，患者惧痛或因伤势较重，可能会遗留较严重的生理功能减退或障碍，或多或少出现应激性心理反应，出现拒动、意志消沉、不配合治疗护理等情况。此时护士要掌握与患者、家属、单位领导及陪护者沟通交流的方法和技巧，对其提出的问题予以正确而仔细的解答;对患者进行功能评估并考察护理方案的执行情况，对存在的不足及时纠正。以融洽的关系为基础，依靠非语言行为与其进行交流，如微笑、握手、轻拍等，使患者得到心理支持。鼓励患者自我护理，并注意安全。根据患者的心理特点采取个体化的心理护理，如安慰、暗示、引导、激励等，保持患者情绪稳定，提高机体免疫力，培养对疾病的承受能力。让陪护与家属均掌握对患者的照顾技巧，用诚恳、宽容、理解的态度对待患者。既要表现出积极抢救的意识，也要体现出护士的沉着冷静，有条不紊，取得他们的信任。

　　3.4 相关知识的讲解

　　针对性地进行医疗卫生知识宣传，以减轻患者的心理紧张程度。讲明每一项处置的必要性、疾病的发展及治疗计划、手术前后的注意事项，让患者及家属能够及时了解病情及需要配合的问题，做到心中有数，如肺部感染、泌尿系感染的预防，防止关节强直的功能锻炼指导等。以皮肤护理、预防褥疮的发生为例：由于患者本身由于严重创伤，自主翻身有一定的困难，加之合并骨折，为预防褥疮的发生，经常保持皮肤的清洁、干燥，清洗后再涂以爽身粉，每小时协助抬臀、腘窝、足跟10min，或用小糜子垫进行轮流更换，避免局部受压时间大于2h，必要时使用气垫床，海绵床以减轻皮肤的压力。还可以采用对于I度褥疮局部持续冰敷12-24h的方法有助于红肿、疼痛消失。

　　3.5 围手术期的护理

　　以术前教育与术后针对性的护理为主，以疼痛的护理为例：协助患者诉说疼痛的原因，找到能够感到舒适的卧位等，鼓励患者肢体在最佳活动水平，抬臀及活动时动作轻柔，有效避免加重疼痛的动作;运用放松技巧，如听音乐、与周围人员交谈、精神放松法等以缓解疼痛;按摩固定伤肢周围未固定处的皮肤及组织，以分散注意力;对患者诉说的疼痛予以肯定，并进行语言安慰与鼓励;影响睡眠时给予药物帮助，必要时可应用止痛泵或口服、肌肉注射止痛剂等。

　　3.6 功能锻炼指导

　　为患者制定锻炼目标，主要是关节肌肉的伸展、旋转、屈曲。应解除其因害怕疼痛及担心骨折脱位或不愈合而不敢活动的心理;负压引流未拔除之前护士及陪护者可以被动按摩患者术侧肢体未包扎处，各手指、足趾自行活动，拔除后鼓励患者自行进行下肢股四头肌的静力收缩练习。上肢肱三头肌、二头肌的活动每日3次，每次3min或更长时间。第3 日身体条件好转开始加强上肢与下肢的主动活动，上肢进行扩胸、伸展等运动，可防止上肢肌肉的萎缩及肺部并发症的发生;下肢增加股四头肌的静力收缩运动，根据身体情况每日增加练习的次数与量，至少每2小时1次，每次5min，以促进肢体的血液循环，并可防止发生深静脉血栓，以保证肌肉力量正常，有利于日后下床行走时有力。

　　4 讨论

　　循证护理模式中循证原因及循证支持阶段是护理成功的关键。循证护理程序是整体护理程序的深化和补充，患者在循证护理中，得到最新最佳的方法解除痛苦。

　　循证实践中，护理人员依据获得的证据，掌握了严重创伤护理的最新研究动态，对循证问题展开研究，促进了创伤骨科临床护理的发展;与患者家庭建立良好的关系，以保证抢救中与手术后功能康复的顺利进行;要求护士不但要有良好的专业知识和心理素质，还要求护士具有良好的沟通技巧，耐心倾听，理解、关心他们，对其提出的问题进行耐心指导、解释，能为其提供行之有效的照顾方法，对护士充满信任感。

　　循征护理的意义在于“循证护理”强调护理人员的知识和经验在寻求实证过程中的价值，并与临床实际问题相结合，因此，能够将理论和实践有机结合，弥补理论实践的“断层”。同时，“循证护理”挑战常规和某些习惯性的护理活动，提倡护理人员将临床经验与系统的研究实证相结合，以获得科学的护理方法，这对提高护理学科的地位和独立性有着积极的意义。