CT对脑弥漫性轴索损伤的诊断价值研究

　　作者：冀栓猛　　作者单位：河北省邢台市人民医院CT室

　　【关键词】脑，弥漫性轴套损伤;体层摄影术;价值

　　脑弥漫性轴索损伤(DAI)的诊断研究已有数十年历史，是闭合性脑创伤中的一种原发性脑损伤，病情重，病死率、致残率高。本文就我院8年来经治的DAI 60例的CT表现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选择2007年5月至2008年5月临床疑有DAI而行CT检查者60例，男45例，女15例;年龄16～70岁，平均年龄27岁。致伤原因：车祸40例，高处坠落20例;受伤时头部处于运动状态55例，静止状态5例，伤后即刻昏迷并呈持续状态;昏迷时间7～70 d，有6例为植物状态。

　　1.2 诊断标准 (1)外伤时头部因加速(或减速)运动致伤;(2)伤后即刻昏迷并呈持续昏迷;(3)做CT检查的诊断包括下列1种或几种表现: 脑白质内单发或多发无占位效应的出血灶(直径<2 cm)，中线结构居中;蛛网膜下腔出血，脑池内或脑室内出血，弥漫性脑肿胀。

　　1.3 方法 60例中采用保守治疗51例，余9例做了去骨瓣减压术。

　　1.4 结果 重残24例(40%)，死亡30例(50%)，植物状态6例。CT扫描显示：脑白质内单发或多发小出血灶，其中大脑半球25例，基底节5例，胼胝体3例，丘脑2例，脑室内出血12例，脑池内24例，60例均有弥漫性脑肿胀。

　　2 讨论

　　2.1 DAI是原发性脑损伤的一种常见的特殊类型，其发生率高达48.29%[1，2]，是加速或减速剪切伤，主要发生在脑白质。

　　2.2 主要病理表现 文献报道，典型的DAI病理表现包括[3-5];(1)胼胝体的局灶性损伤;(2)1侧或2侧脑干上部背外侧1/4的局灶性损伤，并常累及小脑上脚或大脑脚;(3)弥散的白质轴索损伤。伤后早期在大脑、小脑和脑干的白质内镜下可见到大量的轴索收缩球，这是由于断裂的轴索近端轴浆积聚所致，伤后16 h出现，72 h发展到高峰。但如果患者伤后数小时死亡，又无胼胝体和脑干局灶性出血，DAI诊断就困难了。

　　2.3 临床表现特点 本组60例中，车祸致伤40例，高处坠落20例，其受伤机制符合DAI的发生机理。大多数DAI患者因车祸致伤，这是最突出的临床特点。伤后即刻昏迷，昏迷持续6～70 d，有6例为植物状态。患者虽然临床症状很重，但有大多数患者并无明显颅压增高征象。DAI患者大多数预后不佳，病死率高，致残率高。

　　2.4 CT表现和诊断标准 60例DAI的CT表现主要是脑实质点状出血，脑肿胀，少数仅现表为脑室池内出血和蛛网膜下腔出血。(1)弥漫性脑肿胀：表现为双侧脑质界线不清的广泛低密度区。低密度区多为脑叶同时受累及灰白质界限不清，严重者脑干、胼胝体亦呈低密度。若仅表现为单纯的弥漫性脑肿胀，这时DAI的诊断需结合临床;(2)在弥漫性脑肿胀的基础上可见到脑实质、胼胝体、脑干等处散在的点状或斑片状出血，但出血灶均不构成血肿，直径<2 cm，没有占位效应，无中线结构移位。CT虽然不能直接显示轴索损伤，但能直接显示出血性病灶的大小、形态及部位，这种出血发生于毛细血管或毛细血管前动脉，出血少，周围水肿轻，无明显占位效应[4，5]。脑外伤的患者如CT扫描发生上述出血灶，尤其是多个小出血灶，则提示有DAI。目前DAI的CT诊断标准尚不一致，本文根据本组60例DAI的早期CT表现及综合文献报道，提出CT诊断标准为大脑皮髓质交界处、基底节、胼胝体、脑干以及小脑1个或多个直径<2 cm的出血灶，而无局部占位效应和中线结构移位，或CT仅表现弥漫性脑肿胀和脑室池及蛛网膜下腔出血，但患者有原发性持久昏迷。

　　2.5 CT表现与临床表现的关系 本组CT诊断DAI与临床表现基本符合。但在脑外伤的患者中12例CT与临床不符，本组6例临床轻度偏瘫，而CT均未见相应部位的局限病灶，因此偏瘫的出现可能是运动传导途径产生DAI。但仅有轴索断裂而无小血管破裂出血或出血灶小而使用的CT分辨率差，并导致CT不能检出;另有6例临床症状重，而CT表现大致正常可能与上述原因有关。DAI导致昏迷主要原因是大脑广泛性轴索损伤，使皮层与皮层下中枢失去联系。昏迷时间与轴索损伤的数量和程度有关，临床症状与CT检查结果不一定特别吻合。

　　2.6 DAI与脑挫裂伤鉴别 脑挫裂伤皮质多见，多呈片状出血，也常发生于暴力冲击部和对冲部，且多有明显的占位效应;DAI出血灶部位与外力作用部位无关，呈点片状散在性出血，常发生在脑深部或皮髓质交界处，且无明显的占位效应。

　　总之，探讨脑DAI的CT特点，虽然不能直接显示神经轴索损伤，但可显示弥漫性脑肿胀、皮层及脑深部小出血灶、蛛网膜下腔出血及脑室池内出血。通过对CT图像的分析，可以间接推断出DAI的病理改变及程度，有利于临床做出正确、全面的诊断和制定恰当的治疗方案。

　　【参考文献】

　　1 何宗明.脑弥漫性轴索损伤的病理及CT诊断.实用医学杂志，2003，2：1516.

　　2 夏黎明，向旭，胡银珍.急性脑弥漫性轴索损伤的CT与MRI表现的对比研究.医学临床研究，2008，25：885886.

　　3 Adams JH,Doyle D,Ford I,et al.Diffues axonal injury in head injury: Definition,diagnosis and grading.Histopathology,1989,15:49.

　　4 Adams JH.Diffuse brain damage in human and experimental head injury.Neurosurgeons,1987,6:46.

　　5 Blumbergs PC,Jones NB,North JB.Diffuse axonal injury in head trauma.J Neurol Nuerosury Psychiatry,1989,52:838.