创伤性动脉性鼻出血2例报道

作者：马明 经世弟    作者单位：（北京水利医院创伤科，北京 100036）

【摘要】  创伤性动脉性鼻出血是头部外伤后引起致死性鼻出血的一种并发症，诊断必须及时明确，治疗主要是防止休克、止血，必要时手术。

【关键词】  鼻出血；动脉瘤；血管栓塞术

　　创伤性动脉性鼻出血又称创伤性动脉瘤(traumatic aneurysms,TAs)，可引起致死性严重鼻出血，死亡率高达45%。颅中窝骨折累及蝶窦，并伤及颈内动脉海绵窦段，引起动脉血由破口外流，经蝶窦和鼻腔流出。若动脉壁破口较小，硬膜完整，出血可暂时停止，并逐渐形成假性动脉瘤。随着蝶窦壁受动脉瘤搏动性侵蚀破坏，到一定时期假性动脉瘤破裂，又可引起大量鼻出血；另外颅底骨折也可伤及蝶腭动脉或筛动脉引起动脉性鼻出血。我院近年遇到2例创伤性动脉性鼻出血的患者，现报道如下。

　　临床资料
   
　　患者1：男性，34岁。右鼻大量出血3小时。20天前因车祸致头部外伤，有原发性昏迷约15分钟。3小时前无明显诱因感鼻酸胀不适，随即右鼻突然大量出血约600ml，自行止血无效即急送我院。体检：血压102/72mmHg。脸色苍白。血红蛋白96g/L。鼻腔内未查见明显出血点。鼻腔用麻黄素纱条堵塞后仍反复出血，每次100～300ml。CT示右蝶窦骨折，窦腔内积血。行数字减影血管造影（DSA）见右颈内动脉C2与C3交界处前方有一圆形致密影，诊断为右颈内动脉床突下创伤性假性动脉瘤。随即行血管内栓塞治疗，再次DSA未显影。术后患者恢复良好，1年后随访鼻未再出血。
   
　　患者2：男性，78岁。车祸致意识不清伴鼻部大量活动性出血、呼吸停止1小时。患者于1小时前因车祸当即致昏迷，呼吸停止，鼻部大量出血，现场急救给予气管插管人工控制呼吸，急送我院。来院时患者意识无好转，仍无自主呼吸，鼻部大量出血，出血量约3000ml，血压测不到。心跳停止，经抢救恢复。考虑为创伤性动脉性鼻出血，行后鼻孔双腔导尿管压迫止血。行CT检查示：双侧额颞顶硬膜下血肿，脑干影像不清晰，环池影像消失，蝶窦骨折，窦腔内积血。患者终因伤势太重而死亡。

　　讨论
   
　　TAs是颅脑外伤后的并发症，临床上比较少见，一旦发生，常导致严重的鼻出血，病人休克死亡。所以神经外科医生应充分认识TAs的特点，以便积极救治。TAs的临床表现：（1）TAs三联征：头部外伤、一眼或双眼失明和严重鼻出血，常见于颈内动脉海绵窦段破裂；（2）鼻出血特点：量大而汹涌，呈搏动性，反复发生，易造成失血性休克；（3）颅底骨折表现。TAs的诊断：（1）病史和临床表现：压迫颈动脉可减少鼻出血；（2）鼻部检查不能发现出血原因；（3）血管造影：可发现造影剂由颈内动脉破裂口向颅底漏出或发现突向蝶窦的假性动脉瘤。TAs的处理：（1）补充血容量，防治休克；（2）鼻腔填塞暂时止血，但需注意出血可逆流入颅内；（3）手术处理［1］。这2例均有头部外伤史，鼻部大量出血及CT影像，可明确诊断。
   
　　TAs的临床特点是脑外伤后一眼失明和严重鼻出血，同时它的高死亡率要求进行血管造影早期诊断显得尤为重要。Fontela等［2］研究认为创伤性颈内动脉假性动脉瘤与致命的鼻出血相关，而鼻出血的危险因素是累及颈内动脉管的颅底骨折，同时可合并眶骨骨折或视神经的损伤，所以认识创伤性颈内动脉假性动脉瘤的危险因素和早期诊断可以降低死亡率。致命的鼻出血的鉴别诊断需与颈内动脉瘤破裂出血相鉴别，常用的就是蝶窦孤立术［3］。对于合并蝶骨骨折和鼻出血的头外伤病人要考虑TAs的存在，假如骨折未合并鼻出血，血管造影可推迟2～3周，第1次检查未发现异常，反复鼻出血要及时做第2次检查。目前TAs的治疗是用血管内技术进行大血管栓塞包括可脱性球囊栓塞术和弹簧圈栓塞术，对于不能耐受血管栓塞手术和由于颅底颈内动脉引起的TAs则需要开颅手术。

【参考文献】
  　　［1］易声禹，只达石.颅脑损伤诊治［M］.北京:人民卫生出版社,2000.45-46.

　　［2］Fontela PS,Tampieri D,Atkinson JD,et al.Posttraumatic pseudoaneurysm of the intracavernous internal carotid artery presenting with massive epistaxis［J］.Pediatr Crit Care Med,2006,7(3):260-262.

　　［3］Celil G,Engin D,Orhan G,et al.Intractable epistaxis related to cavernous carotid artery pseudoaneurysm: treatment of a case with covered stent［J］.Auris Nasus Larynx,2004,31(3):275-278.