肝胆管结石再手术的临床资料分析

作者                               作者单位

包华东                 广东省东莞市道滘医院外科,广东,东莞,523176

肝胆管结石是常见病,常需手术治疗。而在各种腹部外科手术中,以胆道手术的再手术率为最高,由于其再手术原因复杂,手术方式繁多,故肝胆管结石再手术成为胆道外科的一个特殊问题。本院2004年6月～2009年12月行肝胆管结石再手术22例,现对其再手术的原因及防治对策进行分析探讨,旨在提高肝胆管结石手术质量及减少再手术发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例患者中,男14例,女8例;年龄23～76岁,平均49.5岁。既往有1次胆道手术史10例,2次胆道手术史10例,3次以上胆道手术史2例。再次手术距上次手术间隔为3个月～21年。前次手术方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例,胆管空肠侧侧吻合术4例,胆总管十二指肠侧侧吻合术4例,胆总管十二指肠端侧吻合术4例,囊肿空肠侧侧吻合术2例。主要临床表现为反复右上腹疼痛不适10例,间歇性畏寒、发热10例,黄疸2例。

1.2 再次手术方式

胆总管切开取石+T管引流术8例;胆总管切开取石+胆肠吻合术5例;胆总管切开取石+左外叶切除2例;胆囊切除术2例;胆囊管结扎+腹腔引流术1例;胆道镜取石4例。

1.3 疗效标准

优良:术后症状完全消失,或偶有上腹部不适,无需特别治疗。差:术后仍有腹痛、发热,需住院治疗。

2 结果

全组无死亡患者,采用上述评价标准,优良20例,差2例,优良率为90.9%。再手术后发生切口感染1例,胸腔积液1例,膈下感染1例。随访时间为0.5～2年,1例胆管细胞癌患者术后4个月死亡,1例肝内胆管残留结石患者术后出现间歇性胆管炎,抗感染治疗易控制,其余无症状复发。

3 讨论

20世纪80年代肝胆管结石外科手术残石率约为70%,再手术率为30%左右。既往本科施行各类肝胆手术平均1.9次/例,最高的1例达7次[1]。因此,有必要分析再手术的原因,以利于提高肝胆管结石的诊治水平和降低再手术率。笔者认为,其原因有以下几点:①病灶肝未切除,胆管狭窄未解除,本组一些左、右肝内残石,胆管狭窄率相近。左肝外叶切除较易解决,而对右肝内结石的处理许多医院的技术能力尚差。其中行肝叶切除及胆肠内引流者占多数。再手术发现,虽然名为肝叶切除,实为“咬掉一点点肝”;虽实施胆肠Roux-en-Y吻合术,但肝内胆管狭窄未解决,胆石未取尽,胆肠吻合口位于胆管狭窄以下,吻合口内翻缝合,线结留在吻合口内,形成以线结为核心“结石项链”,甚至空肠与桥袢吻合的反向倒置,促使肠内容物反流入肝内等等[2]。②肝胆管变异。变异有右肝管缺如,即在一级肝门形成右前叶胆管、右后叶胆管、左肝管3根管道。左肝管缺如,即在一级肝门形成左内叶胆管、左外叶胆管、右肝管3根管道。左右肝管同时缺如,即在一级肝门有4根管道。若缺乏上述认识,则易满足于从右后叶胆管或左外叶胆管取石或解除狭窄,而忽略了隐匿的右前叶胆管。或左内叶胆管结石,再手术自然难免[3]。③肝胆管结石并发胆管细胞癌。凡是年龄大于60岁,肝胆管结石长达20年以上,合并乙肝,血清肿瘤标志物CA19.9 10倍于正常值以上,CT增强片显示日晕征(+),应考虑肝胆管结石并发胆管癌的存在。④胆肠吻合口癌。笔者认为以下情况应考虑胆肠吻合口癌:肝门胆管呈现管状狭窄,一级肝门无狭窄甚至宽大,术中胆管壁厚而脆,快速切片报告非典型增生或增生活跃,应视为“癌前病变”[4]。

历经数十年的不懈努力,肝内胆管结石的诊治技术已经得到明显的进步;然而,由于肝内胆管结石病变的复杂性,肝胆管结石的临床病理特点使得肝胆管结石的残石率、复发率仍居高不下。主要原因在于术前和术中未能完全明确肝内病变的情况,清除结石不彻底,仅满足于取尽胆总管结石及一级肝管结石,忽视了对位于肝尾状叶胆管内结石的探查与清除,而导致结石残留。肝胆管结石再手术是指肝胆管结石疾病经手术治疗后,经B超或CT检查证实肝胆管残留或再发结石仍需再次和多次手术。造成肝胆管结石再手术的原因很多,但主要的原因为胆管狭窄、结石残留、结石复发[5-6],还有首次手术时未能对肝内胆管狭窄部位尤其是开口部位高、难以显露的二级胆管狭窄部位予以整形,盲目地实施了胆肠吻合术,致使术后残石和(或)复发结石积蓄于狭窄环以上,其结果是引而不流,加频、加重了再发肝内梗阻性胆管炎,不得已再次手术。因既往已实施过高位胆肠吻合术给再手术时显露肝门、胆管整形造成了相当大的困难。肝胆管结石引起胆道梗阻,胆道扩张,易诱发或加重胆道感染,可致胆管狭窄以及肝实质损害等病变。其外科治疗的基本原则是清除结石,祛除病灶,通畅引流,纠正或切除结石滋生的肝胆管扩张和狭窄,恢复或重建畅通的胆肠引流以防结石再生和梗阻[7]。但单纯手术处理复杂肝胆管结石难以彻底治愈本病,还须结合内镜。为此再手术术前诊断要求高,手术操作复杂困难,分析再手术原因对于降低再手术率就显得极为重要,而针对再手术患者,在遵循肝胆管结石治疗原则情况下实施个体化治疗方案,对再手术成功与否极为关键。同时要进一步提高手术技巧,必要时借助科技设备,力争首次手术尽善尽美。术后应做好宣传、指导工作,杜绝胆道蛔虫的发生,清肝利胆,进一步减少复发结石的机会。对于胆道结石再次手术的患者,术前对肝胆系统的检查是指导治疗的关键,要尽量了解上次手术的术式。运用多种影像学检查以明确病变的性质、部位、分布范围及程度等。在实施中应注意以下几点:认真选择择期手术时机,严格把握好手术指征,如一级肝门真性狭窄切开、肥大肝叶胆管的狭窄及一级肝门需切除者。胆肠吻合口必须在狭窄胆管以上,以微创外科技术进行胆肠吻合。牢记一级肝门3根或4根管道的观念;仔细进行肝内外双合诊,这是当今确立或排除肝胆管变异的最可靠手段;不可误伤或误扎残肝的变异胆管。同时胆道再手术病因复杂,以肝胆管结石复发和结石残留居多,究其原因有多种。在治疗中,精湛的肝脏外科手术技术是开展复杂胆道外科手术、并保证手术成功的基础。

[参考文献]

[1]刘颖斌.胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):165-167.

[2]梁力建,李绍强.关于胆肠吻合术一些问题的思考[J].中国实用外科杂志,2009,24(1):41-42.

[3]窦科峰,杨雁灵.胆道再次手术(胆肠吻合)的指征及术式选择[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):232-233.

[4]杨玉龙,谭文翔,冯众一,等.胆肠吻合术后肝内胆管结石狭窄的防治[J].中华外科杂志,2006,44(23):1604-1606.

[5]彭民浩,陈希刚,陈滨,等.肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)[J].中华肝胆外科杂志,2008,9(12):719-723.

[6]潘修勇.肝胆管结石的病因及治疗方案的选择[J].中国医药导报,2008,5(22):165-166.

[7]李海民,窦科峰,周景师,等.不同胆肠吻合术式与远期疗效比较分析[J].中国实用外科杂志,2005,23(6):364-366.