输尿管口旁浅表性膀胧肿瘤的微创治疗

在临床上对输尿管口周围2 cm以内或覆盖输尿管口的浅表性膀肤肿瘤.传统采用膀眺部分切除加输尿管再植术，但该开放术式时间长，出血多.创伤大，而目有可能出现腹壁种植等不良并发症自2008年以来，我们采用经尿道膀眺肿瘤电切术治疗输尿管口旁浅表性膀恍肿瘤患者21例，并进行了近远期随访.效果良好，现报告如下。

1.1 资料与方法

1临床资料 本组25例.男20例.女5例，年龄40-79岁，平均63岁。全部患者均为输尿管口旁膀眺肿瘤. 21例肿瘤位于输尿管日周围2.0 cm以内，但未累及输尿管;4例肿瘤基底位于输尿管内。肿瘤直径0, 5一3. 0 cm。术前行彩超及IVU检查均无输尿管扩张、占位性病变和肾积水。CT未见肿瘤明显向膀胧壁外浸润。术前均行膀眺镜取活检证实为尿路上皮癌(T2-T28 )，其中Ta9例，T1 12例. T2a4例。

1.2治疗方法

25例均在连续硬脊膜外麻醉+患侧闭孔神经阻滞麻醉下行内腔镜手术。患者取膀胧截石位，选用0.9%生理盐水充盈膀肤。经尿道先置人70°膀肌镜观察肿瘤大小、数目、部位、生长方式以及肿瘤与输尿管日的具体关系;然后换电切镜，从基底部将肿瘤及包括输尿管日在内的周围2cm左右正常 膀肤郭膜快速一并完整切除.深至浅肌层，尽量一次完整切除，避免多次电切，同时遇有明显出血点时作快速点状止血。术后常规留置三腔导尿管引流3-7 d，术后3小时一内膀胧灌注轻喜树碱20 mg.保留1h院外继续规律行药物膀胧灌注化疗，同时定期来院复查。 2结果 本组25例患者均一次性手术成功，无膀肌穿孔、较严重出血、尿道损伤等并发症。单纯肿瘤一切除时间控制在15 min以内，手术时间20--30 min, 平均30 min，术中出血平均10 ml-术后保留导尿管时间3-7 d，平均5d，住院时间5-8 d.平均7 d。术后病理检查诊断为膀胧尿路仁皮癌.其中 Ta9例T1 12例. T2a4例.与术前相符1例术后第4天拔除导尿管后出现腰部疼痛难忍.彩超示术侧输尿管轻度扩张至肾孟，4例拔除尿管后彩超示术侧轻度肾积水，但患者无自觉腰酸、腰痛等症状 25例患者均获得随访，随访时间12-16个月。3个月后复查彩超示肾积水消失6个月后复查工VU 示上尿路未见明显异常，膀胧镜检查可见12例输尿管口向侧后方移位，并变形呈圆洞、梅花状。但喷尿尚可;随访1年后，6例肿瘤复发，其中1例原位复发.另外5例距输尿管[J较远.均再次行经尿道电切术。

3讨论

膀胧肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤.占全部恶性肿瘤的; 31.2%.其中表浅性肿瘤占膀胧肿瘤的2/3。表浅性膀胧癌主要指Ta、T1肿瘤，从分级来讲，主要是指1:肿瘤。随着经尿道电切器械的不断改进和完善，TURBt已成为治疗表浅性膀肤肿瘤的“金标准”，其具有创伤小、恢复快、而且没有开放手术可能的腹壁种植危险等特点砚。但是·由于输尿管J 膀恍肿瘤位置的特殊性，近来来对其手术治疗方式一直存在争议。输尿管由膀胧肌肉间隙进人膀肤三角之深层肌时，深层肌纤维即围绕输尿管向匕延伸.称为Weldeyer鞘。该鞘有输尿管及膀眺壁肌束的双重来源.松弛时能将尿液挤进膀耽.收缩时能阻止尿液反流比。当输尿管进人膀胧壁后，其环形肌即与三角区深层肌相融合，并形成拱状结构. 输尿管穿越其间，长约0. 7 cm，继续斜形向下进人茹膜段直至内纵行肌裂开形成输尿管口有资料表明该段保留0. 9 cm以上很少发生逆流，短于 0. 9 cm可能发生反流，更短则肯定发生反流。再加上电切可能导致的输尿管口闭锁、狭窄等原因，一部分学者并不赞成TURI3t用来治疗输尿管l} 膀恍肿瘤。输尿管C-1膀眺肿瘤的传统手术方式为膀恍部分切除术十输尿管膀肌再植术。该手术关键步骤是从腹膜外间隙找到输尿管，其次是暴露膀 恍后侧壁以利于输尿管膀胧吻合但是该术式创伤大，住院时间长因输尿管位置深在，毗邻盆腔脏器，尤其是肥胖患者或有广泛粘连时，寻找输尿管及相关操作很困难，有可能损伤周围组织压- 本组资料表明.采用经尿道膀耽肿瘤电切术治疗输尿管口膀眺肿瘤患者效果良好，术后平均随访 16个月.膀胧镜检查均可见输尿管口处喷尿.未见明显肾孟积水、感染、肾功能损害等并发症。由此说明:就输尿管口表浅性膀肌肿瘤来说.腔内治疗并不是禁忌。 为保证手术的安全性，要注意防止因闭孔神经反射或电切过深所导致的膀恍穿孔。我们采用术前对闭孔神经行局部阻滞.同时膀耽内液体灌注量保持在100-110 ml.此时膀肤内处于低压状态，乳膜皱壁消失，而膀胧肌层尚未完全伸展，膀脱壁相对较厚.这样不仅保证了肿瘤的完整切除，同时减小了膀耽穿孔的可能性一。

临床资料表明.在肿瘤基底部周围'2cm以内，膀肤的勃膜病变(勃膜上皮增生、上皮增生原位癌等)发生率很高，因此，切除范围至少在肿瘤基底部2 cm以外。就输尿管2 cm以内的肿瘤来说.不能因顾虑输尿管口损伤或切除而发生狭窄、闭锁或反流而放弃肿瘤电切原则，这时为了完全切除浅表性膀恍肿瘤.切除输尿管是非常必要的二本组>1例在经尿道切除肿瘤的同时一并将患侧输尿管口切除，术后随访中确有4例拔除尿管后彩超小术侧有轻度肾积水，但患者尤自觉腰酸、腰痛等症状，随访3个月后复查彩超示肾积水消失;1例于术后第斗天拔除导尿管后出现腰部疼痛难忍，彩超小术侧输尿管轻度扩张至肾盂，给子患者口服。受体阻滞剂坦索罗辛缓解下尿路梗阻，日服托特罗定、加温冲洗液缓解膀服痉挛治疗后好转认为这可能与术中操作引起暂时输尿管I-a水肿，引起不完全梗阻有关，或是下尿路因导尿管刺激致水肿引发排尿困难和膀眺痉挛，出现膀胧输尿管反流导致患侧肾积水;但是可以说明.电切输尿管1l是安全的.即使术后有输尿管梗阻表现时，一般也不必立即进行治疗，而应当密切随诊观察绝大部分肾积水会慢慢消失Prunk- en等(200%)报道对28例浅表性膀胧肿瘤患者行输尿管口电切，未使用电凝.术后未放置双管引流. 随访结果与本组大致相同.未见明显长期的反流现象，说明放置双J管是没有必要的。我们同时认为放置双J管反而有肿瘸细胞人为向匕种植的可能性。

在切除肿瘤时，基本要遵循’‘只切不凝”的原则。我们采用单纯切割电流方式快速从基底部切除肿瘤，同时保持术野清晰，在发现有较明显出血点时，应进行迅速的精确的点击电凝止血.动作要 列腺上下径较大的患者腺体移除后，膀胧颈后尿道距离较远，吻合前，我们先提起膀眺后壁充分向上松解游离，以减轻吻合处张力，避免术后漏尿及延迟愈合。 我们认为，LRP对于中叶突出明显的患者同样适合，正确的分离层面、随机应变的手术技巧，有助于我们顺利完成手术。

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