睑板上睑提肌联合切除术治疗重度上睑下垂

上睑下垂根据上睑提肌肌力的不同分为轻、中、重3度[1-2],对于轻、中度上睑下垂,常采用上睑提肌缩短或部分切除的方法矫正[3],而对于重度患者,常常选用额肌瓣手术进行矫正[4-6],但该术式的缺点是改变了上睑的正常解剖关系,造成术后矫正眼睑不自然.2011年至2013年,我们应用睑板切除来缩小上睑提肌的切除量,并矫正17例重度上睑下垂,效果良好.

一、临床资料

本组共17例重度上睑下垂，其中单侧12例，双侧5例。年龄6 -- 43岁，男性7例，女性10例。眼睑下垂量为(5. 04 ±0. 72 ) mm，上睑提肌功能为 (4. 95士0.90) mm,上直肌功能均完好。

二、手术方法

患者仰卧位，切口高度成人距睑缘4 -5 mm，儿童距睑缘3一4 mm。局部麻醉后切开皮肤，去除部分覆盖上半睑板之眼轮匝肌，显露睑板上缘及眶隔下缘，以2把血管钳分别夹持住眶隔及睑板，用眼科剪 沿眶隔后壁锐性向上分离上睑提肌肌腹至节制韧带水平。分离完成后，沿睑板上缘剪开上睑提肌与结膜全层，根据术前上睑下垂程度评估，按矩形切除睑板组织，切除后的睑板宽度至少需保留5 mm。以蚊钳夹起提上睑肌，在结膜面以2%利多卡因局部浸润麻醉，按术前评估所需切除上睑提肌的量，分离上睑提肌与睑结膜至上睑提肌需切除的水平。将分离的睑结膜平铺，去除超过睑板部分的睑结膜以防止结膜脱垂，然后以8-0丝线间断缝合结膜与睑板。将游离的上睑提肌以3 -0丝线在肌肉内、中、外3点缝合至残余睑板上缘。切除多余的上睑提肌，8-0丝线间断缝合皮肤。术后6d拆除皮肤缝线(图1).

三、术后评估标准 在术后3个月随访时进行矫正效果与对称性评估。矫正效果标准:①良好，上睑高度位于角膜上缘或覆盖角膜1 mm以内;②中等，上睑高度覆盖角膜 3 mm以内;③不佳，上睑覆盖角膜超过3 mm。对称性评估标准:①良好，双侧睑缘高度相差1 mm以内;②中等，双侧睑缘高度相差1一3 mm ;③不佳，双侧睑缘高度相差大于3 mm 四、结果 本组17例22只眼，术中切除睑板宽度平均为 (2. 09 ±0. 53 ) mm，切除上睑提肌平均为(11.77士 2. 27 ) mm，术后3个月随访，20只眼为充分矫正，2 只眼为中等矫正。13例达到良好对称，4例达到中等对称(图2,3)。 2只眼眼睑闭合不全，未发生暴露性角膜炎等并发症。 五、讨论 手术注意事项:①切口的设计需低于正常重睑线的高度，由于本术式需要切除睑板，因此切口高度宜低不宜高，否则术后会因多余皮肤存在而导致上睑臃肿从而影响外观。②在睑板切除后缝合结膜与 睑板时，需注意缝合线不可穿透结膜，否则术后会摩擦眼球造成患者不适感。③对双侧下垂者，建议采用两阶段的手术方法，先矫正下垂相对严重的一侧，因对侧眼睑下垂程度会随着手术一侧眼睑的高度变化而相应变化，一般在3-6个月内稳定，因此在6 个月后再对另一侧眼睑进行矫正，能够更加准确地调整矫正高度，从而获得较好的对称性。

由于本术式联合切除睑板与上睑提肌，术后1个月内均会出现眼睑闭合不全，并在睡眠状态下出现角膜暴露，因此术前评估Bell氏征及术后护理非常重要。对Bell氏征阴性的患者一般不建议手术，如若手术则矫正量需尽量保守，以保证患者术后眼睑在睡眠状态下能正常闭合。术后1个月后，眼睑闭合不全的现象会逐渐好转，但仍会有部分患者术后3个月仍有轻度的闭合不全，如果患者在睡眠状态下角膜无外露，则无需特殊处理，如闭合不全较严重，则需考虑再次手术将眼睑高度降低。