双环法乳房缩小术后并发症及处理

双环法或中央蒂法乳房缩小手术是国内较常使用的乳房缩小术式，方法简便，术后癖痕隐蔽，为许多手术医生及患者所选择。但是该方法也存在较多的局限，如手术者对手术设计及乳房组织量切除的掌握存在问题，或对乳房的血液供应的解剖不清晰，即可导致一些并发症的发生，甚至乳晕、乳头坏死。2006年1月至2012年9月，我们收治双环法乳房缩小术后并发症患者11例，采取不同方法予以修复。

一、临床资料

本组共I1例，年龄21一41岁，平均31岁9 例为外院转人，2例为本院病例。均为双环法乳房缩小术后并发症患者，2例乳头、乳晕坏死，1例乳房组织坏死，6例乳晕增大、瘫痕增宽.1例乳房形态欠佳，1例乳晕乳头复合体塌陷。

二、处理方法 对乳头、乳晕坏死的患者，给予植皮修复2例; 乳房组织坏死的患者，予清创、切除肉芽组织后，转移皮瓣修复2例;简单乳晕增大的患者，给予重新荷包缝合4例;乳头乳晕复合体塌陷的患者，松开部分真皮帽，使乳头、乳晕松弛，并修剪外环边缘，使其变薄1例;乳晕瘫痕增宽、乳晕增大、乳房扁平下垂者，重新切除乳晕瘢痕，乳腺组织折叠缝合，将外环部分皮缘缝合成为垂直瘢痕2例。对于乳头缺失、坏死后乳房变形的患者，可设计远位带蒂皮瓣重建修复，但本组中患者拒绝.

三、结果

本组11例，经不同的处理方法，所存在的并发症均得到相应改善。随访时间3一12个月，见乳房坏死空腔闭合，下垂、扁平乳房外形改善，增大乳晕缩小。但是1例乳头缺失、坏死后乳房变形的患者，拒绝采用远位带蒂皮瓣的手术设计，未能得到改善。

四、典型病例例1，患者女，36岁。双侧乳房肥大伴下垂，在 外院行双环法乳房缩小术，首先进行右侧乳房缩小，去除环形表皮，切除局部乳房组织后，发现双环内外圈周径相差太大，无法闭合创面，故进一步切除乳房组织，以减少外环的拉拢张力。由于外环设计太大，故切除组织量较多，手术后发生乳晕内下方坏死，经换药清除坏死组织后，创面扩大加深，术后3个月转人我科。检查见双侧乳房不对称，右侧小(图1). 双侧乳晕周边瘫痕，右侧乳晕内下方坏死，长7 cm, 宽[5]。深 6 cm，创面为陈旧性肉芽组织(图2)。 B 超检查示右侧乳房内无血流回声。经术前准备，在全麻下行清创缝合手术。以美蓝染色创面肉芽组织，完整切除肉芽组织，以7号丝线兜底缝合闭合腔隙，为防止缝合线对皮肤的切割作用，以凡士林纱布衬垫打结(图3)修复术后7d，由于右侧乳房血运差，部分皮下组织愈合不良，缝线结扎处亦有皮肤坏死(图4)。再次行清创术，选择健康皮肤设计局部皮瓣(图5)，转移填塞空腔，缝合创缘。手术后10 d 拆线，伤口愈合(图6)。术后随访半年，手术切口愈合良好，但乳房术区触诊仍感质硬。 例2，患者女，27岁，1年前在外院行双环法乳房缩小手术，术后乳房外形扁平下垂，乳晕瘫痕增宽、乳晕增大(图7)。术前准备完毕后，在全麻下切除乳晕癖痕，外环即松开，直径达11 cm，远远大于内环4 cm直径。皮下脂肪层剥离至乳房基底，下部乳腺组织上推折叠缝合，增加乳房突度。外环上部与乳晕缝合，下部变直线缝合(图8)。由于乳房皮肤及皮下与腺体之间做了充分的分离，部分乳晕的血供出现障碍，未做特殊处理，乳晕痴下愈合。术后随访I年，手术切口愈合良好，乳房形态自然，乳晕未增大。

五、讨论

乳房的动脉供应主要来自于胸廓内动脉、胸肩峰动脉、供应前锯肌动脉的穿支、胸外侧动脉和肋问动脉[3]，这些分支在乳房内相互吻合形成血管网。内上方的胸廓内动脉穿支较为粗大，约占整个乳房血供的60 %，胸外侧动脉约占30%。有国内学者发现:乳房或为2层血管构筑(皮肤层和肌肉层)，或 为3层(皮肤层、腺体层和肌肉层)，各层间均通过垂直穿支形成吻合并首先在胸肌筋膜表面形成致密的血管网，这些垂直穿支在乳房下部粗大，上部细小[4]。乳房皮肤血供主要由胸廓内动脉的穿支、胸外侧动脉的分支和肋间前动脉的穿支供应;腺体主要由来自深部的细小的穿支供应，无来自胸廓内动脉和胸外侧动脉的较大的分支进人。

常规的双环法乳房缩小术，切断了乳头、乳晕皮肤层的血供，此时乳头、乳晕的血供只有来自于下方的的腺体，但在腺体切除过程中，血供会进一步遭到破坏。既往双环法切除乳腺组织并没有明确的部位，可乳房上部w型切除,内上、外上和下部的3 点切除，还有环形切除，仅保留外侧第4肋间神经[6]，分别楔形切除乳房的上极和下极[7]，但基本的原则是要保留乳头、乳晕基底的乳腺组织，保证中央蒂的血液供应。有些术者切除组织量过多(如典型病例1)，或者切除时上下极贯穿，或者解剖过度，使腺体与基底大部分分离，导致乳腺组织或乳头、乳晕血供障碍，这必然导致组织坏死。所以双环法缩 乳手术在切除腺体时应避免切除过多组织，避免损伤胸肌筋膜(因为该层次有血管网)，注意保护腺体与胸肌筋膜的的连接，保护来 自胸壁的血供。 在处理这些严重的并发症时，往往直接闭合组织是不能奏效的，因为坏死组织周边血供也比较差，如2例典型病例所遇到的血供障碍的情况。所以修复坏死缺损的组织时，只有考虑采用周边血供良好的健康组织。 对于乳头、乳晕缺失，不应采用在坏死后植皮区域进行局部皮瓣再造乳头的方法。我们曾采用长蒂的背阔肌肌皮瓣进行乳房再造，及乳头、乳晕再造并获成功。在本组病例中我们亦考虑使用，但因患者无法接受手术创伤及手术后瘢痕而放弃。

乳晕增大和乳房外形扁平是更常见的并发症，中度乳房肥大术后一般都无法避免。因外径远远大于内径，必将形成较严重的皱褶，半年后皱褶平展，便会带来乳 晕增大，甚至瘢痕的增宽。乳房的突度不够，尤其使用真皮帽，会产生将剩余乳腺组织拉向胸壁的力量，影响乳房的突出，有时还会产生乳头乳晕复合体塌陷，即内环要低于外环，缝合起来有个台阶。所以目前很多医师并不将真皮帽完全缝合至胸壁，或者为了减少并发症的产生，干脆内外环设计相差不大，真皮帽只是象征性地缝在乳腺中段。甚至乳房皮肤及其下方的腺体不进行广泛分离，从而导致乳房体积缩小的效果并不理想。要解决乳晕增大，应该使内外张力减少，如外环避免设计过大，内部腺体部分切除，减少容积;对乳头乳晕复合体塌陷，要松开部分真皮帽，使乳头、乳晕松弛，并修剪外环边缘。对于严重的乳晕增大、瘫痕增宽，可以考虑将环状瘫痕改为部分垂直瘢痕，这样张力会大大缓解。

参考文献

[1] 曹海茹,瞿秀琴,孙娜. 三种乳房整形术后患者体温的差异性研究[J]. 护理学杂志. 2007(20)

[2] 孙宝东,张海林,闫迎军,乔群. 双环形切口乳房缩小整形术[J]. 中国美容医学. 2006(01)

[3] 黄莚庭. 外科疾病的发热[J]. 医学与哲学. 2005(16)

[4] 段玉民,王书军,谷右天,刘刚,高卫东,徐金华,张思民,杨增敏. 骨科无菌术后发热的常见原因分析及处理[J]. 中医正骨. 2004(03)

[5] 周永坤. 外科术后发热的中西医结合治疗[J]. 山东中医药大学学报. 2000(03)

[6] 乔群,凌治淳,宋儒耀,周刚. 双环行切口乳房缩小整形术[J]. 临床外科杂志. 1994(03)