足内在肌的血供与肌瓣设计的解剖学基础

足部创伤、糖尿病性足溃疡或骨髓炎等对于足外科来说是一个棘手的问题。单纯采用皮瓣覆盖效果欠佳，须肌瓣移植填充死腔方能解决问题，而首选足内在肌肌(皮)瓣。1973年0' Brim与Shanmugan 描述了足背皮瓣[1]，随后国内、外不少学者对足部肌肉和骨关节瓣的应用进行了充分的研究和临床应用[2-10]，但均存在_一些问题。足内在肌包括足背肌 与足底肌，后者又分为3群，因其均为细小肌肉，难行血管灌注与解剖，故至今尚未见到对足内在肌血供分布状况的详尽报道。我们采用血管造影与电脑处理相结合的办法，一次性获得所有足内在肌高清晰度的动脉造影图像，仔细观察了足内在肌血管的来源、行程及其在肌内的分布情况，旨在为足内在肌作为肌(皮)瓣移植提供解剖学基础。

材料与方法

一、标本解剖与灌注造影 新鲜捐献成人尸体标本10具 (温州医学院解剖学教研室提供)，行明胶一氧化铅悬液动脉灌注。由浅至深逐层解剖足部皮肤，分层追踪每块足内在肌的血供来源及营养血管人肌点。逐个取下每块肌肉，测量其长度与周径后，平铺行X 线摄片(图la, b)。红色乳胶灌注的下肢标本20侧，解剖并观察每块足内在肌源动脉的起始部位，以游标卡尺测量其管径，精确到 0. O1 mm，观察其走行，分布情况等。

二、收集资料与处理图像 每一步操作均用数码相机摄下重要血管神经，X线资料直接输人电脑(FCR XG-1，日本)，采用 Photoshop对图像进行处理，待形成完整的足内在肌图像后，再标定各动脉的解剖学区域界线(图2)，最后调用Scion Image对动脉的分布区域进行测量，并测量每块足内在肌源动脉的供血面积及其长、宽度，结果通过Excell进行处理.

结果

一、足内在肌及其源动脉 足内在肌共有4组，足背侧肌，足底内、中、外侧群肌，各肌的基本测量数据见表1。足背侧肌主要由跄外侧动脉和外跺前动脉和排动脉穿支供血(图3a)，足底内侧肌主要由足底内侧动脉供血(图3b)，足底 中间肌由足底内外侧动脉和足底弓供血(图3c)，足底外侧肌由足底外侧动脉供血(图3d)，除了这些主要供血动脉外还有附近动脉发出的吻合支参与。

二、血管蒂及供血区域 12块足内在肌共有(35. 0土4. 7 )支动脉供血，平均为(3. 1士1. 0)支，平均供血区域的长度为 (4. 7士3. 6) cm，宽度为(1. 8士0.9) cm，面积为 (8. 1士1 .2)cm2 行，在第1跖骨底外行与足底外侧动脉的分支吻合成弓状。内侧支行于足拇展肌深面的内侧前行，至。 楔舟关节附近又分为内外两支，分别走行于足拇展肌的内侧和外侧。足底内侧动脉内外侧支互相形成广泛的吻合，沿途发出2一3条肌支至足拇展肌和足拇收肌。 足拇展肌供血血管丰富而且恒定，肌肉大而厚，_且切取后功能影响不大，所以足拇展肌是理想的肌瓣供区，有作者报道采用足拇展肌肌皮瓣修复足部软组织缺损;。足拇收肌虽然有恒定的营养支，但因位置较深月_体积较小，有内收和屈足拇趾作用，且是维持骨头横弓的主要肌肉，故不适合做肌瓣。

三、足底中间肌 趾短屈肌营养血管数目有4- 5条，主要来自足底内侧动脉的外侧支和足底外侧动脉，我们发现来自足底外侧动脉的营养支粗大，直径为(0.7±0.23)mm，而且营养支之间距离较大，最长达到3 cm。所以也是较为理想的肌瓣，其临床应用较多。足底方肌营养动脉有5支，来自足底内侧动脉的外侧支和足底外侧动脉，其营养动脉供血面积较小，肌肉位置较深，足底外侧动脉发出的营养支较细，且足底方肌肌支与趾短屈肌肌支之间距离太短，分离困难，故不适合做肌瓣移植。叫状肌营养血管来自足底内侧动脉外侧支和足底外侧动脉分支形成的吻合弓，数量虽多，直径却多小于0. 5 mm，但我们发现第1叫状肌有一恒定的营养血管，来自足底内侧动脉外侧支，直径大于0. 5 mm，而且该肌位于第1趾长屈肌的内侧，位置表浅，易于解剖，是否能够作为游离肌瓣有待进一步研究。骨间肌营养血管来自相邻部位的踌背动脉和拓 时可以切断踢背动脉做转移肌瓣。

四、足底外侧肌 小趾展肌主要由小趾固有动脉供血，该动脉来自足底外侧动脉，沿着小趾展肌的长轴行向小趾，沿途向两侧发出数条肌支，肌肉内部血管之间吻合非常丰富。远端的肌支较粗，直径在0. 5 mm左右，彼此之间最大距离为0. 7 cm。笔者认为小趾展肌供血动脉恒定，且不是足部主干血管，切取后对足部血供影响很小，足部功能损失较少，故该肌是修复足部缺损理想的肌瓣。褚会军等采用小趾展肌肌瓣移植治疗足部外侧皮肤软组织缺损。小趾短屈肌位置靠近小趾展肌，主要由足底外侧动脉供血，有报道采用小趾短屈肌皮瓣治疗跟部慢性骨髓炎。 综上所述，足内在肌的血运丰富，足部血管网亦丰富，具备了切取肌瓣的解剖学基础，尽管每个肌群的血供源动脉恒定，但到达具体每一块肌肉则有较大的差异性，特别是肌支的多少、供血面积的大小等。我们观察到趾短伸肌、趾短屈肌、足拇展肌、足拇短屈肌、小趾展肌供血恒定，且供血动脉较粗，在肌肉内分布面积较大，可以作为肌瓣血管蒂的主供血血管，建议临床选用。然而对于足内在肌的神经血管分布的规律性和具体每一个肌瓣的具体设计方案有待进一步探讨。

参考文献

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