三种阴茎再造术的比较

阴茎再造常用于阴茎短小及阴茎缺损的治疗，如何再造一个形态良好又具有功能的阴茎是个具有挑战性的课题，以往出现了多种方法[1 -8]，各有其优缺点。2000年9月至2012年12月，我们应用吻合血管游离肩脚皮瓣法、带蒂骸腹股沟皮瓣法和旋股外侧血管岛状股前外侧皮瓣法完成阴茎再造48例， 取得一定效果，也出现一些问题。

资料与方法

一临床资料

本组共48例，均为男性，年龄17 - 37岁，平均 26岁。外伤性阴茎缺损24例;先天性发育不良18 例，其中伴先天性尿道下裂巧例，伴先天性尿道上裂3例;医源性缺损6例。应用吻合血管游离肩脚皮瓣法21例，旋骼浅而管岛状骼腹股沟皮瓣法21 例，旋股外侧血管岛状股前外侧皮瓣法6例。

二、手术方法

(一)吻合血管游离肩押皮瓣法 术前以多普勒血流探测仪测定旋肩钾血管走行，设计皮瓣(12. 5一14.5) cmx10 cm,尿道宽2- 3 cm，尿道远端连接1个半圆形皮瓣，直径3一4 cm (图1b)切开皮肤、皮下组织及深筋膜，深筋膜下锐性分离，至三边孔血管门处，解剖血管蒂，形成皮瓣。切开尿道部分之皮肤、皮下组织，两侧稍分离后，将皮肤向内翻转，并以可吸收线缝合成尿道，将皮瓣长轴缝合成柱状，形成阴茎体，尿道远侧半圆形皮瓣与柱状皮瓣远端缝合成阴茎头。分离会阴部皮下组织至耻骨联合处骨膜浅层，用1-0钢丝将12 cm 长的硅胶银丝棒基部缝合固定于骨膜上2针。将柱状皮瓣以尿道在腹侧与异位尿道外口相对状态套在银丝棒上。旋肩脚血管与腹壁下血管吻合后，放置引流管，逐层关闭切口。供瓣区以背部游离皮片覆盖，包堆包扎。

(二)带蒂骼腹股沟皮瓣法 沿旋骼浅动脉走行为长轴设计皮瓣，大小约 14 cmx10 cm，尿道宽约2 cm(图2)。沿设计线切开至腹外斜肌筋膜浅面，于此层由远端逐渐向蒂部分离。分离腹股沟皮下隧道，去除蒂部表面皮肤后，通过隧道将皮瓣转移至会阴创面。尿道部分皮瓣游离包绕14号尿管连续缝合形成尿道，阴茎体部分去除部分脂肪以减少张力后，缝合形成管中管阴茎体结构，远端半圆形皮瓣形成阴茎头。分离会阴部皮下组织至耻骨联合处骨膜浅层，用1-0钢丝将12 cm 长的硅胶银丝棒基部缝合固定于骨膜上2针将柱状皮瓣以尿道在腹侧与异位尿道外口相对状态套在银丝棒上。供瓣区以大腿游离皮片覆盖。

(三)股前外侧皮瓣法 以骼前上棘与骸骨外上缘连线为轴设计皮瓣，大小约12 cm x 11 cm，尿道宽2. 5 cm，居皮瓣中央。 切开大腿皮肤皮下组织及阔筋膜组织，筋膜深层锐性分离皮瓣至股前外侧间隙，分离、电凝、切断旋股外侧动脉至肌肉的肌支，保护至皮瓣的分支，分离血管蒂至股动脉分支处。分离股直肌及缝匠肌与股深肌群的间隙，与阴茎根部至术区创口皮下隧道相通，皮瓣通过此隧道转移至会阴部创口。尿道部分皮瓣游离包绕14号尿管连续缝合形成尿道，阴茎体部分去除部分脂肪以减少张力后，缝合形成管中管阴茎体结构，固定于会阴部。供瓣区以侧腰部游离皮片覆盖、结果 21例吻合血管游离肩脚皮瓣再造阴茎中，因皮瓣本身血供及受区血管异常失败3例，其中2例改用股前外侧皮瓣法，1例改用皮管法，最终完成阴茎再造;此法中11例放置了硅胶银丝棒假体，其中3 例出现假体外露，最终行假体取出，未再放置。21 例带蒂骼腹股沟皮瓣法再造阴茎中，出现血运障碍导致部分坏死者8例，4例坏死部分对长度影响不大，米再行手术修复，2例经带蒂前臂皮瓣修复、2例改用股前外侧皮瓣法，最终完成阴茎再造;此法中7 例放置了硅胶银丝棒假体，3例出现假体外露，最终行假体取出，未一丙放置。6例旋股外侧血管岛状股前外侧皮瓣法再造阴茎中，出现皮瓣缺血坏死及感染失败2例，均改用对侧皮瓣成功再造阴茎;此法均未放置硅胶银丝棒假体。

术后电话及面访37例，随访时间为1-6年，平均2. 5年;26例患者对外形满意，排尿功能完好，能完成性生活，其中游离肩脚皮瓣法14例，骼腹股沟皮瓣法10例，股前外侧皮瓣法2例;11例外形及功能一般或因未有性生活无法评价，其中游离肩脚皮瓣法4例，骼腹股沟皮瓣法6例，股前外侧皮瓣法1 例。典型病例 例1，患者男，25岁，1年前酒后自残，致阴茎完全断裂，曾在当地医院行阴茎再植未成功，遗留阴茎缺损，于2006年3月24日人院，诊断为外伤性阴茎完全缺损)检查:阴茎外露部分完全缺损，尿道外口无狭窄，阴茎根部可触及，无勃起功能。阴囊及肇丸未见异常。术前化验检查完成后，设计右侧肩脚皮瓣大小14 cm x 10 cm，尿道位于皮瓣的外侧，宽 2 cm，长11 cm，远端为直径约3. 5 cm的圆形皮瓣。 于3月28日在全身麻醉下行吻合血管右侧肩脚游离皮瓣移植、硅胶银丝棒植人再造阴茎，受区血管为腹壁下动、静脉。于10月12日再次人院，在全麻下行尿道吻接，膀胧造廖，术后3 d开始自主排尿， 14 d拆线，拔除膀胧造痔管，痊愈出院。术后随访5 年，阴茎外形良好，性生活及排尿功能恢复良好，假体无外露(图1)。 例2，患者男，21岁，半年前行阴茎包皮环切术，术后阴茎缺血坏死，以阴茎完全缺损于2009年5月 13日人院。检查:阴茎外露部分完全缺损，只留有少许根部海绵体，尿道外口无狭窄，局部有瘫痕形成，阴囊及肇丸未见异常。化验检查完成后，于5月巧日在全麻下应用左侧旋骼血管岛状腹股沟皮瓣转移行阴茎再造，皮瓣长11cm，皮瓣宽 11 cm;尿道宽2. 5 cm，应用阴囊中隔神经血管岛状皮瓣形成。供瓣区中厚植皮。术后5 d后拔除导尿管，每日自主排尿1次，14d拆线并拔除膀胧造痔管，痊愈出院。术后随访3年，排尿功能及外形良好，性生活尚可，未再植人阴茎支撑物 (图2)。

讨论

一、阴茎再造术的要求

阴茎再造是应用人体表组织形成一个大皮管 (阴茎体)套一个小皮管(尿道)的柱状结构，移植于原阴茎根部所在的会阴位置，形成一个能够站立位正常排尿、可以性交及排精液的圆柱状体，来代替原 阴茎器官〔理想的方法是:再造的阴茎应该外观近似正常、美观，有足够的长度和周径;应该包含一个延伸到头端的尿道，允许站位排尿;赋予皮肤浅感觉，可适应和维持挺直;应该拥有触觉和性感觉;手术次数较少，方一法简便易行，供区无明显继发畸形及功能障碍。尽管目前没有一种公认最佳的阴茎再造方法，但前臂挠侧皮瓣游离移植是使用最为广泛的阴茎再造方法，也常被称为“标准术式”[7].

二、3种阴茎再造术的比较及选择

以旋肩脚血管供血的肩脚背部皮瓣血供丰富，血管走行稳定，背部有较厚及质硬的真皮层，可以提供足够的组织量;与另2种方法相比，邻近会阴部区域的畸形较少，相对较为美观。但此法需要良好的显微外科技术;另外肩脚皮瓣的皮神经来源于第 2 -4胸脊神经后支内侧支，解剖时一不易保留，所以再造阴茎浅表感觉较差。 骼腹股沟区真皮组织较薄，皮下脂肪层较厚，血供良好，带蒂移植有局部组织的浅感觉，手术相对易行。缺点是再造阴茎软，需要有支撑体，但因真皮组织薄又易出现支撑体外露，并且骼腰部继发畸形明显。 以旋股外侧血管供血的股前外侧皮瓣可带有浅感觉，真皮层较厚，供区组织量较大。缺点是常有较小穿支及肌间隙内穿支出现，使皮瓣的完全成活面积受到影响，对于肥胖患者并不适用。供瓣区继发畸形发生率介于肩脚皮瓣与骼腹股沟皮瓣之间。 从皮瓣的存活率、假体外露情况以及术后的效果来看，我们认为肩脚皮瓣法最优，实际上现已成为本中心最常用的阴茎再造方法二对于烧伤、车祸伤导致的外伤性阴茎缺损患者，建议首选肩脚皮瓣.因为外伤多已导致会阴区瘫痕及组织结构混乱，使用局部带蒂皮瓣血运难以保证。对于先天性发育不良患者，则可根据实际情况，多种方法均可采用。

三、勃起功能的重建

18例采用了AMS公司的硅胶银丝棒假体 (Malleable 650，American Medical Systems，Inc)，其中肩脚皮瓣11例，骼腹股沟皮瓣7例;术后外露共6例，其中肩脚皮瓣3例(占27%),骼腹股沟皮瓣3例(占43 % )。硅胶银丝棒可以代替骨、软骨的移植而成为再造阴茎的支撑物，避免了患者另一个区域的手术，保证了支撑物的持久完整性;越厚的真皮或筋膜组织发生外露的可能性越小，这方面肩脚皮瓣具有优势，故外露发生率低于骸腹股沟皮瓣，但 总体来说仍偏高。所以我们希望通过皮瓣木身的硬度能完成性交，肩脚皮瓣在真皮硬度及组织量方面最有优势，随访中也发现2例患者没有放置假体也能完成性行为，但效果仍需要进一步的随访观察。

四、与前臂挠侧皮瓣游离移植的比较 据报道90%以上的阴茎再造采用的是前臂挠侧皮瓣游离移植法。我们认为与肩脚皮瓣相比，该方法有如下几个缺点:①再造阴茎体较细且软，必须放置假体，但外露的发生率高，有一个样本量为 130例的研究发现44%的患者最终取出了置人物[9];②供区位于前臂，易于暴露，而且需要牺牲挠动、静脉，对功能的影响比较明显;③由于部分患者毛发浓密，局部皮肤不适合于重建尿道。但前臂皮瓣的优势在于可以进行神经吻接，所以在感觉的恢复上明显具有优势。 再造一个具有正常排尿及性生活的阴茎是一个比较困难的手术，应根据每一位患者的局部术区及供区的血供皮肤条件，综合选择手术方法，最终通过较少的手术次数和手术费用，形成一个可以站立位排尿、完成性生活及正常排精的体表器官。我们认为吻合血管肩脚皮瓣游离移植法在再造阴茎体的组织量、硬度、存活率以及并发症发生率方面有较突出的优势，值得推广。

参考文献

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