远位扩张皮瓣在面颈部畸形修复中的应用

因各种原因造成的面颈部软组织畸形不仅影响患者的外形和功能，也给患者带来了严重的心理阴影，需要尽早进行治疗。较大面积的面颈部畸形修复需要充足的组织修复量，应用局部皮瓣转移或者邻位扩张皮瓣修复效果最为理想。但临床上有些患者，由于病变与缺损局部正常皮肤不足，而不能采用上述方法修复。2001年2月至2011年2月，我们采用远位扩张皮瓣修复此类畸形%例，效果满息。

资料与方法

一、临床资料

本组共96例，其中男性36例，女性60例，年龄 4-56岁。致病原因:烧烫伤癖痕81例，先天性畸 形(血管瘤或者黑痣)巧例。采用背部超长动脉扩张皮瓣修复52例、锁骨下扩张皮瓣修复24例、上臂内侧逆行扩张皮瓣修复30例。 二、应用解剖 上臂内侧皮肤的血供主要由肪动脉、肪深动脉及腋动脉的内侧肌间隔内发出的尺侧前副动脉、肌间隔皮肤动脉、尺侧下副动脉的皮支提供，在上、下两端还有旋肪内动脉、尺侧返动脉发出的分支参与。回流静脉主要为浅层的腋静脉及贵要静脉属支。贵要静脉由肘窝起，向上穿深筋膜进人脑二头肌肌间沟，注人胧静脉、腋静脉浅表属支行走于上臂内侧上段[2-3]。上臂内侧皮肤血供丰富，所以临床上可以进行超量扩张，此处皮肤柔软、细腻、弹性好，无毛发生长，经扩张后皮瓣厚度也较适中，与面部皮肤质地较为接近;另外，因为逆行皮瓣蒂在远端，转移后与缺损区近于平行，不易被扭转和牵拉，更有利于血液循环和皮瓣成活，并可使固定的姿势更加舒适[4]。 锁骨下皮瓣的供养血管为胸肩峰动脉皮穿支，位于锁骨下窝，有1一2支，行程较短〔5-7。与面颈部相邻，供瓣面积大，扩张的锁骨下皮瓣有效增加了皮瓣的应用面积，减少了皮瓣的厚度，不显臃肿，且该皮瓣色泽良好，不遗留供区缺损，是面颈部癖痕修复的理想选择。 背部超长皮瓣是以颈横动脉主干和降支为供血血管，相当长的远端皮瓣由肌皮穿支在皮瓣内形成的血管网，接受主供血血管的血运，以保证皮瓣的血供。此皮瓣不破坏斜方肌的功能，又有足够的长度，旋转灵活，结合应用皮肤扩张技术，形成扩张的背部超长皮瓣修复面颈部畸形〔8-10].

三、手术方法

(一)术前准备 术前用多普勒血流探测仪探测并标记相关血管走行。背部超长动脉扩一张皮瓣以颈横动脉主干和降支为供血血管，颈横动脉降支起源于肩脚骨上缘或锁骨下，穿过或绕过斜角肌外缘，在脊柱和肩脚骨内缘之间下降，表面是斜方肌，在肩脚骨内角寻找，一般可探测到颈横动脉降支5一8 cm，以血管为轴心标记分离范围，皮瓣长轴一般与血管轴方向一致。锁骨下皮瓣的供养血管为胸肩峰动脉皮穿支，位于锁骨下窝，有1 }2支，行程较短二上臂内侧皮瓣以尺侧上副动脉为主，该血管起始段位置较深，于臂中下1 /3交界处，穿过臂内侧肌间隙，到达臂的后方，位置较浅[5]。

(二)扩张器的植入、扩张与皮瓣延迟 手术可在局麻或者全麻下进行。多选择大容量长方形扩张器1或2个(背部超长动脉扩张皮瓣)，扩张器容量介于300一800 ml。选择与扩张器纵轴垂直的切口，在深筋膜浅面分离。扩张器表面皮肤不必太厚，但也不能过薄，特别是中央部分若过薄，扩张中容易发生血运障碍。埋植的深度若较表浅，则注水扩张宜少量缓慢进行。由于扩张皮瓣转移时，尚需留下部分扩张皮瓣关闭供区，所以注水量一定要足够，宁多勿欠。扩张器注水2-3个月后行扩张皮瓣转移手术。 为增强以蒂部血管供血为主的血供，需对皮瓣进行1一2次延迟手术。一般第1次延迟手术沿扩张器长轴两侧进行，切开皮肤、皮下组织及扩张包膜，然后原位缝合;第2次延迟手术可将皮瓣远端一并切断，手术中先在打一张皮瓣的外侧沿扩张皮瓣的纵轴全层切开，然后将皮瓣适当用力向外侧牵拉，至 切口能关闭的皮瓣位置标记为扩张皮瓣内侧缘延迟切口，这样可保证皮瓣转移后供区在适度张力下直接拉拢缝合。另外应注意，延迟手术时，需明确切断扩张器表面筋膜层的血供才有效。皮瓣经过延迟，其血运仅能从其高压灌流端蒂部获得，形成与皮瓣纵轴一致的血循环体系厂[13]。远位扩张皮瓣大都经1-2次延迟，皮瓣血供获得了充分保障，可避免皮瓣转移至面部后出现血运障碍。

(三)远位扩张皮瓣转移 手术在全麻下进行。延迟手术结束后2周，进行扩张皮瓣转移。沿延迟切口切开，取出扩张器，扩张皮瓣边缘增厚的包膜适当修剪，并可根据情况修薄皮瓣远端，以使皮瓣充分舒展。在面颈部脂肪层浅面切除面颈部病灶，将扩张皮瓣旋转覆盖至创面上，蒂部卷成管状，或者将病灶皮瓣掀起与蒂部创面缝合形成蒂部皮管。最好以石膏固定于合适的位置，以防皮瓣蒂部张力过大而影响皮瓣血供，甚至导致皮瓣撕脱二皮瓣供区的创面直接缝合。 (四)皮瓣断蒂术 皮瓣转移术后3一4周，对蒂部皮管进行1-2 周的血液循环训练，确定血运无异常后行断蒂术。断蒂皮瓣术中，切除面颈部剩余病灶，将蒂部皮瓣铺展，覆盖创面，完成面颈部畸形的修复。术后半年内，戴弹力面颈罩进行塑形，并应用抗瘫痕药物治疗结果 本组96例，远位扩张皮瓣面积最大为40 cm x 15 cm，最小为12 cm x 6 cm o 92例皮瓣全部成活，4 例发生远端静脉淤血，经采用细针穿刺皮瓣放血，结合局部肝素使用后成功挽救3例，另1例皮瓣远端发生2. 5 cm的坏死。所有存活后的皮瓣色泽正常，供区均直接缝合。术后随访1-8年，供区切口瘫痕不明显，功能、感觉无异常。转移皮瓣色泽与颜面部接近，厚度适中，感觉良好，柔韧性、延展性好，颜面部移位器官复位良好，功能恢复满意。 典型病例:患者女，36岁。因颈部严重烧伤后瘤痕挛缩畸形人院，行背部超长扩张皮瓣修复，扩张皮瓣面积为32 cm x l0 cm，共进行2次延迟手术，2 次延迟手术间隔1周，第1次延迟手术3周后进行皮瓣转移手术，4周后进行皮瓣断蒂手术。术后皮瓣成活，血运良好。随访半年，颈部外观和功能得到明显改善(图1一4)。

讨论

一、面颈部畸形的手术治疗 面颈部是最具特征性的暴露部位，若形成严重畸形，不仅影响患者的面部形态及功能，而且给患者带来巨大的精神和心理影响。手术修复一般应等瘤痕充分消退软化、成熟稳定后进行，通常在创面愈合 9个月至1年后。常用的手术治疗方法有局部瘫痕切除整形术、皮片移植术、随意皮瓣及轴型皮瓣修复术，皮肤软组织扩张术，管状皮瓣、预构皮瓣及游离皮瓣修复术等，可根据畸形特点和局部条件选择应用[1 4-16]。

二、皮瓣供区和移植方式的选择 为达到较好的外观与功能表现，面颈部软组织修复一般首选邻近的正常皮肤软组织。对于中、下面部及颈部的大面积缺损，如果额部皮肤完好，则可采用额部双蒂或单蒂扩张皮瓣修复[17-19];而对于中、上面部的缺损，如果下面部和颈部未受累，则颈 部的扩张皮瓣是良好的选择.方法除了单纯的皮瓣扩张后旋转及推进外，尚可结合预构皮瓣的技术, 但当面颈部局部或邻近无正常皮肤软组织可用，且病灶面积较大时.可考虑用身体较远部位作为皮瓣供区，为增加皮瓣面积，减少继发缺损创面，远位皮瓣也常先行组织扩张形成远位扩张皮瓣，修复面颈部软组织畸形。远位扩张皮瓣修复的方法分为游离和带蒂转移2种[22-26] 相比游离移植的操作复杂及相对较高的皮瓣坏死的风险，带蒂转移皮瓣常被优先选择。

三、远位扩张皮瓣的适应证及禁忌证 面颈部的瘫痕和先天性的皮肤色素性病变及肿块均可考虑使用扩张皮瓣技术，但对于恶性的皮肤软组织肿瘤，由于该方法周期较长，故不应作为首选，传统的植皮术、局部或远位皮瓣的一期转移应被考虑当治疗后的恶性肿瘤已被控制且患者对外观有较高要求时，可再考虑使用扩张皮瓣技术。中下2/3的面部和颈部的畸形均可采用该类皮瓣 修复由于采取了1-2次的皮瓣延迟技术，对那些长期吸烟或接受过放化疗的患者，皮瓣的血供也能得到保障一般而言，患者有以下状况时，应慎用或不用远位扩张皮瓣带蒂转移，如果应用，也应在疾病完全控制或治愈之后再进行:①颈椎或脊髓疾病;② 长期慢性肺病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。因患者术后有一段较长时间的强迫性体位(向前向侧屈颈位)，可能会影响脊椎及脊髓的病变，也有可能影响患者通气功能。

四、远位扩张皮瓣的优点 我们所采用的远位皮瓣均是靠近面颈部的皮肤软组织，且都是通过带蒂转移的方式移植到面颈部受区。手术分期包含扩张器植人、1一2次的皮瓣延迟、皮瓣带蒂转移和断蒂。手术操作并不很复杂，相比预构技术及显微技术的复杂及精确，该方法更适于向基层医院推广。其优点:①血运丰富有保证。 ②供瓣面积显著增加。③皮瓣厚度明显变薄，扩张 皮瓣厚薄更接近于面颈部正常皮肤。④经过扩张的远位皮瓣供区一般可直接缝合，避免造成供区新的缺损和继发畸形。⑤不仅转移至面颈部的皮瓣可以接受再次扩张，修复剩余面颈部畸形，皮瓣转移区也可以再次扩张，修复邻近残留的畸形。

五、远位扩张皮瓣的缺点 手术次数较多、治疗时间较长，转移后皮瓣颜色、质地与面颈部皮肤相比仍稍有差距，有时皮瓣的厚度仍稍显臃肿，需要以后的皮瓣修薄手术改善。当应用上臂内侧和锁骨下皮瓣带蒂转移时，患者需要一段时间的强迫性姿势固定，而且在断蒂手术后，患者仍需一段时间的恢复。另外值得一提的是:① 该类皮瓣带蒂转移最远一般只能覆盖到面中部的创面，而额颗部则一般很难触及;②在皮瓣带蒂移植后，其蒂部由于失去扩张器的支撑，易造成蒂部皮瓣明显回缩，影响蒂部剩余皮肤在断蒂手术时对面颈部的再次修复。

参考文献

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