鼻唇沟皮瓣联合耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损

肿瘤、外伤或其他原因导致的鼻翼全层缺损在临床上比较常见，由于鼻部结构和形态的复杂和特殊性，修复非常困难[1]. 2010年3月至2013年3 月，我们采用鼻唇沟皮瓣联合带有单侧皮肤的游离耳廓软骨组织瓣修复9例此类患者，获得良好的临床效果。

资料与方法

一、临床资料 本组共9例鼻翼全层缺损，其中男5例，女4 例，年龄19 - 60岁，平均34岁。左侧5例，右侧4 例。致伤原因:6例外伤，包括车祸、咬伤，2例为血管瘤注射硬化剂治疗术后，1例为鼻翼基底细胞癌术后，缺损面积0. 8 cm x 1. 5 cm一2. 0 cm x 2. 6 cm.

二、手术方法

(一)受区的准备:所有患者经清创或切除瘫痕、肿物后测量鼻翼缺损面积。

(二)切取耳廓复合组织瓣修复鼻翼:依据缺损大小、形状、位置、方向于同侧耳廓上方耳轮处选取和鼻翼弧度相似的部位，切取相应大小软骨皮肤复合组织瓣，保留皮瓣腹侧皮肤，使复合瓣腹面覆盖的皮肤作为鼻前庭衬里，且保留2-3 mm耳轮边缘处反折的皮肤形成鼻翼缘，有利于鼻翼缘的连续性。将耳廓复合组织瓣的软骨、皮肤与残留的软骨、皮肤用可吸收缝线缝合固定，修复鼻翼的内层和中层。耳廓供区直接拉拢缝合。

(三)鼻唇沟皮瓣的制备:依据缺损大小、形状、位置、方向设计同侧鼻唇沟皮瓣，皮瓣的蒂部位于头侧端，紧邻缺损边缘用多普勒超声血流探测仪探测面动脉及内毗动脉的走行并标 记，以面动脉为轴线，设计长、宽比为3:1-5:1的鼻唇沟皮瓣。按切口线切开皮肤、皮下至肌肉浅层，并从皮瓣游离端的皮下锐性分离至皮瓣蒂部，确保面动脉及分支在皮瓣内，去除多余的皮下脂肪，修剪皮瓣，使其类似缺损区的大小和形态，将皮瓣旋转至鼻翼缺损区，皮瓣远端与耳廓复合组织瓣的鼻翼缘反折皮肤缝合，形成光滑自然的鼻翼缘，然后将鼻唇沟瓣的其他部位间断缝合至缺损区的边缘，直接拉拢缝合鼻唇沟处创面。术毕将表面缠绕有碘仿纱条的粗细合适的硅胶管塞人患侧鼻孔。结果 所有患者术后均获随访6一18 个月，平均12个月，9例患者皮瓣及软骨组织复合瓣全部成活，其中1 例鼻唇沟皮瓣远端切口缘出现表皮坏死，结痴较厚，经予清痴、换药治疗后痊愈。6例术后鼻翼缘接近正常，鼻孔和鼻外形对称;3例鼻翼缘弧度和耳廓复合组织瓣饱满度不够，鼻孔轻度不对称。典型病例例1， 患者男，42岁，左侧鼻部被人咬伤2a，致左侧鼻翼组织全层缺损，清创后缺损面积约2. 6 cm x 2. 0 cm。术中切取左侧 2. 6 cm x 2. 0 cm耳廓复合组织瓣，保留腹侧皮肤及耳轮反折部皮肤作为衬里和鼻翼缘，耳部创面直接拉拢缝合。设计同侧鼻唇沟皮瓣覆盖组织瓣背侧。术后抗感染、促进血运循环治疗。术后拆线。鼻翼、鼻孔外观比较对称，新鼻翼缘弧度光滑自然、不臃肿，耳廓无变形、瘫痕不明显(图1)例2，患者男，28岁，鼻部被狗咬伤10 h人院，右侧鼻翼组织全层缺损，伴有鼻小柱部分皮肤组织缺损，鼻翼缺损面积约2. 5 cm x 1. 5 cm，鼻小柱缺损面积约0. 5 cm x 0. 8 cm。切取2. 5 cm x 1. 5 cm 右侧耳廓复合组织瓣，保留腹侧皮肤及耳轮反折部皮肤做为衬里和鼻翼缘，耳部创面直接拉拢缝合。设计同侧鼻唇沟皮瓣同时修复鼻翼和鼻小柱创面。 术后抗感染，促进血液循环治疗，术后7 d拆线，半年后行皮瓣修薄。术后鼻翼、鼻孔外观对称，新鼻翼缘弧度光滑自然、不臃肿，耳廓无变形、瘤痕不明显 (图2)。

讨论

鼻翼全层缺损的修复方法较多，包括额部皮瓣[2-3]、鼻唇沟皮瓣[4-5]，逆行血供轴型耳廓复合组织瓣[6]、游离皮瓣[7-8]等。Parrett[1]认为鼻翼及鼻翼沟缺损修复应首选鼻唇沟皮瓣，其毗邻鼻翼故颜色质地类似，且瘫痕隐蔽、血供安全，但缺点是皮瓣略臃肿，有时需要二次断蒂[4-5]。如果鼻翼缺损同时伴有软骨缺失，则常采用游离全层耳廓复合瓣，因有软骨支持，可以维持鼻孔的正常形态，其柔韧度、曲度、皮肤颜色与鼻翼相近，缺点是组织略薄，形态略有差异，移植瓣与受区接触面积小，血供不稳定[9-10]。耳廓复合组织游离移植的成功率随组织的厚度、宽径增加而降低，因此，单纯的耳廓组织瓣大小不宜超过1. 0 cm x 1. 5 cm，否则易发生缺血坏死[11]。我们采用鼻唇沟皮瓣与游离耳廓复合组织瓣联合修复鼻翼全层缺损，结果表明，耳廓复合组织瓣无一例发生血供障碍，且修复最大缺损面积达到 2.6 cm X 2.0 cm，远远超出传统方法获得的复合组织瓣的安全面积。但仍需注意若复合组织瓣过大， 超出鼻唇沟皮瓣所能供养范围就会发生复合组织瓣的坏死，因此，最大成活面积尚有待进一步探讨。 正常的鼻腔前庭皮肤薄而勃附力强，与耳腹侧皮肤类似，保留该部位皮肤使得鼻腔宽敞，外形更加 接近正常鼻孔。以往需要将鼻唇沟皮瓣远端反折内卷，导致鼻翼缘臃肿肥大，阻塞鼻腔川。而我们保留了耳廓复合组织瓣耳轮缘反折部皮肤，使鼻孔缘连续紧密，外形更加自然美观(图2)。耳前部皮肤与软骨有致密的纤维束带连接，更加有利于复合组织瓣的成活。

通过以往的复合组织瓣观察，腹侧皮肤成活质量好于背侧的皮肤。耳轮缘供区2 cm内的缺损，楔形切除后可直接拉拢缝合，而超过2 c:m 的缺损通过耳轮缘皮瓣联合楔形软骨切除闭合创面，对一耳廓外形的影响轻微(图1). 以往鼻翼再造往往需要多次手术，而本法一期同时修复鼻腔衬里、软骨支架和外被皮肤，使手术过程大大缩短，减少了患者的心理、生理及经济负担。但有时由于 鼻唇沟皮瓣相对正常鼻翼皮肤较厚，因此一期鼻翼再造术后往往需要做皮瓣修薄术。Parrett首先提出鼻美学亚单位概念，我们在手术过程中虽尽量一期按亚单位修复，但由于鼻翼缺损的类型较多，不能全部按照亚单位修复，往往需要后期鼻翼整形，以达到更加理想的外形。 耳廓复合组织瓣联合鼻唇沟皮瓣具有以下特点:①鼻唇沟皮瓣的色泽与鼻翼皮肤基本一致，适合修复较大的鼻翼全层缺损;②耳廓复合组织瓣与鼻唇沟皮瓣紧密接触，不仅可以获得鼻部周围创面的血供，还可以得到来自鼻唇沟皮瓣的营养，血供更充分，成活率更高，成活面积直径可以达到1. 5 cm以上;③保留耳廓复合组织瓣耳轮缘反折部皮肤，可以使修复后的鼻翼缘形态较皮瓣法更加自然美观，近似于正常鼻孔，且无臃肿肥厚之弊端。

参考文献

[1] RoccaA.Reconstruction of the skin of the lower eyelid byorbito-nasolabial flap. Annales de chirurgie plastique etesthétique . 1995

[2] Giebfried JW,,Urken ML,Lawson We,t al.Reconstruction of nasaldefects with a nasolabial island flap. Archives of Otolaryngology Head Neck Surgery . 1987

[3] Yotsuyanagi T,Watanabe Y,Yamashita K, et al.Retroauricular flap: Clinical application and safety. BrJ PlasticSurg . 2001

[4] Bickle K,BENNETT R G.Combined Hinge Flap Full‐ThicknessSkin Graft for a Through‐and‐Through Nasal Defect. Dermatologic Surgery . 2008

[5] Demirseren ME,Afandiyev K,Ceran C.Reconstruction of the perioral and perinasal defects with facial artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2009

[6] PARKS S.Reconstruction of nasal defects larger than1.5cen-ti metersin diameter. Laryngoscope . 2000

[7] Arden RL,Nawroz-Danish M,Yoo GH,et al.Nasal alar reconstruc-tion:a critical analysis using melolabial island and paramedian fore-head aps. Laryngoscope . 1999

[8] Rohrich Pd,Conrad MH.The superiorly based nasolabial flap for simutaneous alar and cheek reconstruction. P1ast Reconstr Surg . 2001

[9]Parrett BM，Pribaz JJ. An alnnrithm for treatment of meal defects [J]. Clin Plast Surg,2009 .36:407-420.

[10] 邵英,张舵,赵自然,金洪娟,荣莉. 侧鼻动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣修复鼻缺损[J]. 中国修复重建外科杂志. 2010(05)

[11] 曾祥宏,刘兵,刘洪涛. 以副面动脉为蒂鼻唇沟皮瓣修复鼻翼缺损的解剖学基础及其意义[J]. 长江大学学报(自科版)医学卷. 2009(04)

[12] 李云峰,郑永生,李静平,魏林平. 眶下动脉的血供研究在鼻部组织缺损修复中的应用[J]. 中国美容医学. 2007(09)

[13] 卢新华,刘海涛,徐拥军,夏刚,叶明华. 面动脉为蒂的鼻唇沟岛状皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损17例分析[J]. 中国口腔颌面外科杂志. 2006(05)

[14] 李晓江,张世文. 鼻唇沟皮瓣[J]. 国外医学.耳鼻咽喉科学分册. 2005(03)