他克莫司国内首例换脸术患者的个体化用药

作者：贾艳艳 文爱东 毕琳琳 郭树忠 韩岩 张旭东

【摘要】  目的： 研究他克莫司（FK506）在换脸术患者体内药动学特征及规律，并以此为依据制定个体化给药方案，确保免疫抑制剂FK506用药的安全有效. 方法： 口服FK506达稳态后，给药前和给药后0.25, 0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 6, 8 和12 h 抽取全血样品，采用MEIA法进行全血药物浓度测定，以DAS2.0药动学软件程序拟合求算FK506在体内药动学参数；基于此临床药动学特征，结合该患者临床疗效和不良反应制定合理安全的给药方案，总结出适合该患者的治疗窗. 结果： 口服FK506达稳态时，其主要的药动学参数：达峰时间Tmax为1.5 h，最大全血浓度Cmax为51.4 ng/mL，消除半衰期T1/2为13.4 h,曲线下面积AUC0-12为600.58 ng/(mL·h)；治疗窗谷浓度范围控制在15~20 ng/mL , 活检检验和实验室检查结果显示FK506的剂量控制在安全的治疗窗内，移植术后未出现严重的排异反应和明显的免疫抑制剂的毒副作用. 结论： FK506治疗窗谷浓度范围15~20 ng/mL具有良好的免疫抑制效果，此浓度范围既可满足此患者免疫抑制作用，又可减少FK506的毒副作用.
【关键词】  换脸术；他克莫司；个体化用药；药代动力学
0引言
 　2004年全球首例换脸术［1-2］在法国取得成功. 我院于200604成功完成世界第二例换脸术，移植了包括皮肤、表情肌、上唇全层和鼻的全组织，并吻合了动脉、颈外静脉和面神经. 免疫抑制剂术后个体化用药，是保证被移植组织有功能性长期存活的关键因素之一迄今国内外尚未见FK506在换脸术患者体内药动学研究报道,我们将通过FK506在国内首例换脸术后患者体内吸收、分布、代谢、排泄特征的研究，对患者实施个体化给药，避免移植术后出现严重的排异反应或毒性反应.
　　1材料和方法
　　1.1材料患者，男性，30岁，体质量70 kg，面部被熊抓毁损伤约2/3面部组织包括：右眼眼睑；鼻的全组织，左鼻孔被遮住约1/2；上唇右2/3完全缺损；牙齿及牙龈外漏；右额部可见4 cm 萎缩性瘢痕，右面至下颌可见长约14 cm的不规则线性萎缩性瘢痕，色略红；左额部至左上脸可见“工”字形线性萎缩性瘢痕，总长约20 cm，严重影响其外观和功能，需要换脸术再修复. 患者自愿签署了同意颜面部复合组合异体移植术的“知情同意书”（200510），并将上报西京医院伦理委员会审批［3］.
 　　1.2方法
 　　1.2.1免疫抑制剂的治疗方案本患者采用“四联”用药方案［1-3］，即他克莫司（FK506）+霉酚酸酯（MMF）+皮质激素+ 塞尼哌. 术中给予FK506针剂10 mg和甲基强的松龙（MP）500 mg冲击. 术后第1日给予MP 250 mg，每日递减40 mg至130 mg，第5日改服强的松80 mg，每日逐渐递减15 mg，维持在25 mg/d；术后3 d FK506开始剂量为13 mg/d, 分2次口服（早晚6：00避免饮食影响），以后依据FK506血药浓度和临床诊断结果调整剂量；霉酚酸酯（MMF）开始剂量为1000 mg/d，分2次口服，逐渐增加剂量到1500 mg/d，分两次口服；塞尼哌为术后辅助用药. 结果进行有效性［4］和安全性［5-9］的评价.
　　1.2.2全血样品采集与预处理FK506达稳态后，在早6：00 服药前及服药后0.25, 0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 6, 8,12 h分别抽取患者静脉血2 mL，置于肝素抗凝试管中，-20℃冰箱保存待测. 所有采集标本均在24 h 内用微粒子免疫分析仪（EMIA: Abbott Laboratories, Diagnostics Division, USA）及FK506单克隆抗体试剂盒，Abbott Park, IL 60064 USA（NO.38236M100）进行FK506全血测定. 样品预处理：精取混悬均匀的全血稀释样品150 μL, 精密加入150 μL蛋白沉淀剂（硫酸锌的甲醇、已丙醇溶液），该方法标准曲线的范围为0~60 μg/L, 标准曲线方程：ρ=33.583-0.0922 A (ρ为浓度，A 为实测比率，相关系数r=0.93). 测得值的批间和批内变异系数小于5%. 测定采用Mode 1方式，同时加入高、中、低不同浓度的标准FK506全血质控品.
　　2结果
 　　2.1药动学以DAS2.0药动学统计软件对FK506全血浓度时间数据进行统计，以梯形法求得FK506全血药时曲线下面积AUC，以FK506消除项的全血浓度对时间数据回归求得FK506的消除半衰期T1/2，Tmax, Cmax值采用实测值，所得的药代动力学参数为：达峰时间Tmax为1.5  h，最大全血浓度Cmax为51.4 ng/mL，消除半衰期T1/2为13.4 h，曲线下面积AUC0-12为600.58 ng/(mL·h)（图1）.
　　2.2FK506的个体化用药方案该患者术后4 mo共测定FK506浓度44次，15~20 ng/mL为颜面部异体移植后1~2 wk的合适浓度，既满足免疫抑制作用，又减少其肾毒性. 以浓度（ng/mL）/剂量（mg/kg）表示FK506口服剂量与浓度的关系(图2，3). 将不同时间点给药剂量和浓度谷值进行统计，探索出合适的给药剂量，合适的治疗窗范围，为个体化用药提供依据（图4）.
　　图1FK506全血浓度时间曲线（略）
　　图2术后4 mo FK506用量与谷浓度的关系（略）
　　图3术后4 mo FK506的用量及相应谷浓度值（略）

　图4术后4 mo FK506谷浓度/剂量比值的变化趋势（略）
　　2.3有效性和安全性评价术后12 d血清细菌培养出现阳性，经专家组反复论证后给予左氧氟沙星和万古霉素及时控制感染的发生；术后1 mo被移植面部组织病理活检：真皮内血管周围有较多以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，皮脂腺和汗腺周围有少许单核细胞浸润；免疫组化染色进行淋巴细胞分群（CD3，CD45RO，CD20和CD79a）［4］辅助诊断，经有关专家会诊得出可能有轻度的排斥反应，对FK506的剂量进行调整. 术后2，3，4 mo，患者无明显排斥反应. 用药期间未见严重不良反应.
　　3讨论
　　3.1免疫排斥颜面部组织均来源于中胚叶和外胚叶，免疫排斥机制远较实质性同类组织内脏复杂的多. 因此颜面部复合组织异体移植必须采用高剂量水平上的联合用药，而高剂量水平的免疫抑制剂联合应用给异体颜面部患者可能带来巨大的风险，故对颜面部复合组织实施个体化用药，探索出合适的治疗窗是决定手术后患者被移植的颜面部复合组织能否长期存活和功能及时恢复的关键.
　　3.2药动学模型的确定本试验采用DAS2.0软件进行数学模型拟合, 建立和确认药动学模型，意在揭示FK506在体内吸收、分布、代谢、排泄各个环节的变化速率，进而揭示该药物在患者体内的特定规律. 根据此规律，调整和修饰该患者的给药剂量和给药间隔，指导该患者临床用药. 我们体会是： ① 与其他心脏移植［10-11］，小肠移植［12］后1 wk的FK506治疗窗为10~15 ng/mL，换脸术后要在术后1~2 wkFK506的谷浓度达到15~20 ng/mL，谷浓度提高了5 ng/mL左右，其主要原因为被移植的复合组织抗原性要比一般的器官移植高，发生免疫排斥反应的程度和频率也相应提高. 其次FK506的剂量与效应和毒性密切相关，其治疗窗为15~20 ng/mL. ② 药动学的研究显示FK506在该患者体内消除半衰期T1/2为13.4 h与文献报道的数据［10-11］相比较，此患者属于FK506正常代谢类型.
　　3.3剂量与浓度的相关性FK506在该患者体内用药剂量和谷浓度成正相关，但是相关性系数与文献报道的心脏移植［10-11］，肝脏移植患者［13］，小肠移植［12］相比低3倍左右. 针对此情况，我们进行了浓度与剂量比值的变化趋势的研究，发现自术后10~25 d FK506谷浓度/用药剂量的变化趋势较大，给与低剂量的FK506,而其体内血药浓度却出现上升趋势. 我们对患者用药情况和相关情况的病程记录进行回顾性分析，发现患者在这阶段有腹泻症状，服用了奥美拉唑、法莫替丁、环丙沙星等药物；血清细菌培养呈阳性，经专家组会诊，停环丙沙星，改用了万古霉素、左氧氟沙星，症状得到了有效的控制. 据文献报道［14-17］，所用上述药物可使FK506在体内代谢速度减慢，要进行血药浓度监测，及时调整给药剂量和间隔.
　　3.4有效性和安全性换脸术后患者情况良好，实验室各项检查指标均在正常范围内，病理检查报告结果显示未出现严重的排异反应和免疫抑制剂用量过多引起的不良反应. 免疫抑制剂用量控制在安全有效范围内.
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