表面型人工全膝关节置换治疗骨关节病41例

作者：张宏伟 杨世杰

作者单位：132021吉林化学工业集团公司总医院骨科
     【摘要】  　　目的：分析总结表面型人工全膝关节置换治疗骨关节病的临床效果及经验。方法：对41例43膝的骨关节病病例行人工膝关节置换术，单膝关节置换39例，双膝关节置换2例4膝。应用后放稳定型假体12例12个膝关节，保留后交叉带型假体29例31个膝关节。结果：35例36个膝关节获1年以上随访，采用HSS评分标准，膝关节评分从术前35分提高到术后89分，术后34个膝关节活动度≥90°，34/36膝关节术后膝关节力线正常，2例残留5°～7°内翻。结论：表面型人工全膝关节置换治疗骨关节病可取得良好效果。术中精确的截骨操作与正确的软组织松解获得的软组织平衡是手术治疗成功的关键。

【关键词】  全膝关节置换 骨关节病 截骨

　　资料与方法

　　1998年9月～2005年12月骨关节病41例43个膝关节，女32例34膝，男9例9膝，仅2例同时行双膝关节置换术。年龄49～78岁，平均５9.7岁。膝关节病史11个月~21 年，均有患膝痛、肿、胀、屈曲内翻畸形，及伸屈功能障碍。膝关节Ｘ线片示严重骨质增生，关节间隙变窄，下肢力线异常，膝内翻。术前膝内翻平均24°(21°～28°)，20例有平均18°(14°～36°)屈曲挛缩，1例屈曲40°。14例有7°～13°内外向松弛，3例内外向松弛>15°。

　　所用假体类型：进口及国产后方稳定型假体12例12个膝；国产保留后交叉韧带型假体29例31膝。术前患肢皮牵引7～10天，术前1天静脉应用头孢Ⅱ～Ⅲ代。

　　手术方法：患者取仰卧位，上电动气囊止血带，联膝关节前正手术方法：患者取仰卧位，上电动气囊止血带，取膝关前正中纵切口，髌骨内侧入路，彻底切除增生的骨赘、髌下脂肪垫、半月板及前交叉带，保留后交叉带。松解内外侧挛缩的软组织及后侧关节囊，股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，分别做胫骨、股骨、髌骨截骨，纠正内、外翻畸形，保留5°~7°外翻角，切除胫骨平台8～10mm，保持后倾3°~5°。伸屈膝关节检查活动度及稳定情况，做软组织平衡，恢复患肢正常力线，正确选择并安装膝关节假体，骨水泥固定，检查膝关节活动度及其运动轨迹，术中充分止血，再次冲洗关节腔后，置负压引流，逐层缝合，关闭切口。

　　术后处理：术后患肢用弹力绷带包扎，第2天运用抗凝药，负压引流管48～72小时拔除，此时引流量一般少于10ml，术后24小时内即可行患膝关节的被动活动，此后，逐渐加大膝关节的活动度，并作股四头肌的舒缩运动，5 天左右可坐于床边垂悬小腿,1周后，可扶双拐下地行走，两周时，膝关节屈曲度应达到90°。

　　有条件的术后采用ＣＰＭ机辅助治疗，效果同样良好。结果：本组病例随访35例36膝，随访时间1～7年。采用ＨＳＳ膝关节评分标准，即优（81～100分），良（70～80分），一般（60 ～69分），差（60分以下）。根据术前及术后最近一次随访时膝关节活动度，及膝关节Ｘ线片股骨、胫骨轴线角度，检查患者膝关节前、后向及内、外的稳定性。膝关节评分由术前35分（24～58分）提高到术后89分（80～100分）。其中，优31例32个膝关节，良2例，一般2例。33例34个膝关节活动度≥90°,平均膝关节活动度由术前约68°(35°～93°)提高到术后95°(65°～110°)。34／36膝关节术后膝关节力线正常，2膝残留5°～7°内翻畸形。本组病例术后无膝关节深部感染，无假体松动及死亡。膝前疼痛5例，7～11个月后疼痛缓解。

　　讨  论

　　对是否保留PCL的认识：本组病例中，保留PCL型假体的比例为72％（31／43）。对人工膝关节假体置换术中是否保留ＰＣＬ,目前仍有争议。有学者认为［１］膝关节后交叉韧带保留与否各有利弊，在正确掌握各类假体优缺点的基础上，术者根据自己的使用经验和配套器械做出选择。①对年纪较轻的病人，尽量保存结构正常的后交叉韧带，最大限度地维持膝关节自然稳定性，减少假体－骨水泥－骨组织界面异常应力；②对年纪较大的患者或对高度屈膝挛缩、内外翻畸形或有后交叉韧带病变缺损者，应首选不保留后交叉韧带的膝假体；③对经验不足的术者，选用不保留后交叉韧带假体常能获得满意的效果。

　　本组认为，PCL的保留有利于维持膝关节后方的稳定性，可以分散水平应力，减少假体－骨水泥－骨组织界面应力集中现象，可明显减少髌骨弹响征的发生，保留了股骨侧骨量，关节线容易被恢复，关节力学更接近生理性，均是其优点。但本组体会，保留PCL的同时也增加了手术技术操作难度，特别是高度屈膝畸形的病人，软组织松解特别是后方挛缩的关节囊松解困难，很难达到彻底矫正畸形的目的，且膝关节后方骨水泥不易清理。与保留PCL假体置换不同，后方稳定型假体手术的复杂程度明显下降。由于切除了PCL，手术前后关节间隙高度可有明显变化，术中操作范围较宽泛，增加了手术操作的灵活性，允许术者在一定范围内少许的操作失误。使用后方稳定型假体，只要将关节高度变化范围控制在8～9mm内，膝关节仍能获得良好的活动与功能［2］。对膝周软组织平衡的认识：自从Ranawpt［3］根据应用软组织平衡方法行全膝关节置换术后，软组织平衡重要性受到广泛重视。骨关节病内翻分为骨结构性内翻及软组织失衡性内翻。前者是由胫骨干骨性内翻及胫骨平台关节面破坏、塌陷所致的内翻畸形，后者系膝关节内外侧副韧带等软组织张力失衡所致的畸形。有学者认为软组织失衡松弛性内翻是骨性关节炎膝内翻角度的主要部分，笔者认为两种因素常合关存在。笔者认为在人工表面膝关节置换术中，畸形的矫正取决于截骨及软组织松解两方面因素。仅靠增加截骨量来矫正畸形会造成关节线抬高及关节不稳定等并发症，而正确的侧副韧带松解及软组织平衡是手术成功的关键。对置换髌骨的认识：本组6例髌骨置换均为髌骨关节面广泛损伤病例。

　　我们体会，术中一定要暴露充分，保留残存髌骨厚度至少在10mm 以上，置换后髌骨厚度应与切除前的髌骨厚度相等，以免影响股四头肌力臂，及术后膝关节活动度。正确掌握髌骨骨质切割厚度、髌骨截骨面内外翻及前后旋转度是手术成功的关键所在；为平衡伸膝装置，髌骨应对称切除。应切除髌骨上极所有滑膜，并尽量使用较大号髌骨假体，避免术后形成纤维结节而导致假体的撞击［4］。在松开止血带后，检查髌股关节运动轨迹，如有髌骨外侧脱位倾向，则应行髌骨外侧支持带松解。截骨注意事项：本组体会，通常情况下股骨截骨线外翻5°~7°为宜，如不满意可再次截骨，以免因外翻角度大而影响下肢力线致膝外翻。截骨厚度原则上与替代假体厚度一致，假体置换后不改 膝关节线位置。为获得矩形的屈曲间隙，在垂直于胫骨轴线行胫骨截骨后，股骨后髁截骨平面必须自后髁连线外旋3 °～5°。这还可减少髌外侧支持带张力，减少其松解程度，有利于髌股关节的对合与稳定，减少术后髌骨外侧脱位的发生率，并可增加总的屈曲活动度，减少胫骨内侧疼痛。

【参考文献】
  　1 吕厚山，主编.人工关节外科学.第1版.北京：科学出版社，1998:272

　　2 BoothREJr.The Posterior stabilized:akneefor all seas ons.Or thopdics,2001,24:887

　　3Ranawat CS,Boachie Adjei O.Survivorshipandlysis and results oftotal condy larkneear throplasty.Eight toll year follow up period.Clin Orthop,1988,226:6

　　4 徐宏光，王以明，邱贵兴.全膝关节置换术髌骨相关问题的探讨.中华骨科杂志，2003,23:86