面中部复杂骨折的临床治疗

作者：霍峰 王笑茹  王嫦娥  陈启新

作者单位：承德医学院附属医院口腔外科, 河北 承德 067000
  
       【摘要】  目的：总结面中部复杂骨折的手术处理经验。方法：对54例面中部复杂骨折进行切口选择、手术复位、内固定及术后效果评价。结果：49例术后面容和功能恢复满意，3例恢复不理想，2例咬合关系欠佳。结论：面中部骨折手术较为复杂，只有合理的设计和精细的复位、固定，才能获得满意的治疗效果。

【关键词】  面中部； 骨 折； 复 位

　　The  Correction  of  Midfacial  Region  Fractures

　　HUO Feng,  WANG Xiao-ru,  WANG chang-e,  et al

　　(Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)
   
　　Abstract： Objective： To summarize the correction experiences of the complex midfacial region fractures. Method： 54 cases of surgical correction of  the complex midfacial region fractures with open reduction and internal fixation were analyzed. Result： In 54 of 49 patients turned out to be recovered after surgery；3 patients were not good with correction；2 patient occlusive relations was not. Conclusion：The surgical correction of the complex midfacial region fractures are complicated .We should pay attention to the preoperative and design.
   
　　Key words：  Midfacial region;  Fracture;  Correction
   
　　面中部复杂骨折是指发生在上颌骨，颧骨，颧弓，眼眶和鼻骨诸区域的严重多发性骨折，是口腔颌面外科的常见病，其发生率呈逐年增高趋势。由于此类骨折的发生类型及其所牵涉相邻结构的复杂性，加之必须尽量恢复患者颜面外形和功能的严格要求，使得对于此类骨折的处理成为临床上比较棘手的问题。我们2002年1月至2007年6月，共收治面中部复杂骨折患者54例，现将治疗报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：54例均为承德医学院附属医院口腔疾病诊疗中心口腔颌面外科病房收治的患者，男43例（79.6%），女11例（20.4%），年龄15～60岁。其中交通事故伤41例（75.9%），工地坠落跌伤5例（9.3%），飞物击伤4例（7.4%），拳击伤4例（7.4%）。根据临床表现、X线片、CT检查、三维重建及术中检查，确诊上颌骨伴鼻、眶、筛骨骨折12例（22.2%），眶、颧骨骨折35例（64.8%），鼻、眶、颧骨骨折7例（13.0%）。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  切口选择：要求骨折部位充分暴露。对于开放性骨折尽量采用原伤口手术入路，其余根据骨折位置不同，分别采用头皮冠状切口、下睑睫毛缘下切口、内眦切口及口内龈颊沟切口。
         
　　头皮颞部切口：切口深达帽状腱膜下，在骨膜表面分离。接近颧弓上缘时，在颧弓上1～2cm处水平切开颞深筋膜浅层，在颞浅脂肪垫内向下继续剥离，即可显露眶上缘、鼻骨、眶外缘、颧弓及颧骨体外上部分，术中要注意保护好面神经额支不受损伤［1］。
         
　　下睑睫毛缘下切口：切口位于睫毛下2～3mm处，向外延伸至外眦外8～10mm处，先在眼轮匝肌与眶隔之间向下剥离至眶下缘2～3mm，然后在眶下缘前面切开骨膜，在骨膜下剥离至暴露眶底、眶外缘、颧骨及颌上份［2］。内眦切口：一般下睑睫毛缘下切口需延长至内眦处，为防止术中损伤泪囊，需用泪囊探针插入泪小管至泪囊作为标志。
         
　　口内龈颊沟切口：可充分暴露颧骨、上颌骨、眶下缘、鼻骨。手术时要保护好眶下神经血管束，经此切口可检查颧上颌内支柱的复位情况，并给予可靠的内固定［3］。

　　1.2.2  暴露要充分：在骨折区骨膜下分离，充分暴露骨折区，以便达到精确的解剖复位，并为固定作准备。

　　1.2.3  再建面中部骨支柱：鼻上颌、颧上颌及翼上颌支柱是保持上颌骨对颅底位置关系的重要骨性结构，精确的解剖再建是恢复上颌骨高度和突度的关键。各骨折处一般采用微型或小型钛板坚固内固定，保证复位后的稳定性。对伴有颧骨，鼻骨及眶骨骨折的上颌骨骨折时，可先行各自复位后，再做整块上颌骨复位。眶壁的修复与重建应缩小已扩大的眶腔，建立正常的眶形态及眶容积。伴有眦角移位者应仔细剥离出内眦韧带，将鼻骨复位后，在正常眦角对应的鼻骨处钻孔，用粗线将内眦韧带固定在鼻骨上。有鼻泪管断裂时应请眼科会诊。

　　2  结果
      
　　54例手术患者中，49例双侧面部对称，咬合关系正常，张口度正常。3例由于上颌窦前壁及颧骨完全粉碎，骨质大部分缺损，无法达到复位，术后患侧塌陷。2例咬合关系欠佳，有咬合干扰，经调合后改善。

　　3  讨论

　　3.1  手术切口的选择及注意事项：结合骨折的发生部位，合理的手术入路是术前准备的重要内容，是保障手术顺利进行的基础。切口的设计以尽量隐蔽、能把影响患者面容的瘢痕显露因素降为最低是其原则。因此，以往的一些有较明显缺陷的“传统切口”将不断被更为合理的切口所代替。
         
　　头皮颞部切口：切口隐蔽，位于发际内，不易发现。适用于颧额区，颧颞区和颧颌区的多发性骨折，骨折部位暴露充分，可为复位和固定提供有利条件。切开翻瓣时，应注意避免损伤颞肌筋膜和颧弓浅面的面神经颧支、颞支及头皮毛囊。此切口易出血，要及时止血，术后绷带加压包扎。
         
　　下眼睑结合膜切口：替代原传统采用的眶下缘切口，以避免术后瘢痕明显及不同程度的下睑外翻、弹性降低，以及溢泪，眼干等缺点。适用于眶内外下壁，眶下缘，颧颌连接处的多发骨折。但技术要求严格，操作应准确轻柔，注意保护好眶内组织，对脱出的眶周脂肪组织要复位，不可切除。
         

　口内龈颊沟切口：切口位于口腔内，适用于颧骨、上颌骨、眶下缘及鼻骨的多发骨折。有利于恢复鼻上颌，颧上颌及翼上颌支柱 。切口应尽量设计在距附着龈至少5mm的活动粘膜上，已保证缝合时切口两侧有足够的可移动软组织，防止牙龈缘萎缩。术中注意保护好眶下神经。

　　3.2  多发骨折的处理顺序：由于面部软硬组织结构复杂，具有独特的解剖和形态特点，骨折的复位相对复杂。对于面中部多发骨折的复位应遵循全面的骨折处理顺序［4］。在具体复位时，如伴有下颌骨骨折时，应按照“先下后上再中间”的顺序进行复位。“先下”即由下而上，从颞下颌关节到咬合关系，再到Le fort I 型骨段。“后上”即由上而下，从颅底到颧骨再到上颌骨，由外而内，从颧弓到颧骨再到上颌骨。“再中间”即上颌骨中间骨折线处合拢，如鼻上颌，颧上颌及翼上颌支柱能准确恢复，说明骨折复位良好［5］。

　　3.3  应用坚固内固定技术的注意事项：坚强内固定的目的在于将理想复位的骨折块牢固地重新固定在正常解剖位置，重建颌面骨骼受伤前的负重带［6］。要满足上述两点要求，必须选择正确的固定部位和钛板的正确位置和方向，固定部位通常选择在颧额缝、颧弓、眶下缘、颧上颌的支柱处，钛板的方向要与支柱的应力方向一致，如此才可使钛板不易产生疲劳及钛钉松动，以保持可靠的固定。钛合金与骨组织有良好的相容性，可在人体内永久留置，且强度大、易于塑形便于操作。另外还有良好的抗磁性，不干扰CT及核磁共振成像［7］。
         
　　总之，面中部骨折以多发、粉碎性骨折多、面部畸形严重、合并颅骨骨折多为其特点，诊断和处理有时需多学科协作。合理的设计和精细的复位、固定才能收到更好的治疗效果，并得以进一步提高患者的生存质量。

【参考文献】
  　［1］ Shaw GY, Khan J. Precise repair of orbital maxillary zygomatic factures［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Sury, 1994,120:613-619.

　　［2］ Manson PN, Ruas E ,Lliff N, et al. Single eyelid incision for exposure of the zygomatic bone and orbital reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg,1987,79:120-126.

　　［3］ Pearl RM. Treatment of enophthalmos［J］. Clin Plast Surg, 1992,19:99-111.

　　［4］ 刘宝林，顾晓明.口腔医学实用技术—口腔颌面外科学［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999.178-181.

　　［5］ 张益，孙勇刚. 颌骨坚强内固定［M］.北京：北京大学医学出版社，2003.247.

　　［6］ Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, et al .Anatomy of the frontal branch of the facial nerve : The significance of the temporal fat pad［J］.Plast Reconstr Surg,1989,83:265-271.

　　［7］ Haug RH. Retention of asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fractures［J］. Oral Maxillofac Surg,1996,54:611-615.