46例重度烧伤患者并发脓毒症的临床分析

　　作者：王玉舟,李文贤,刘柳,刘建春　　作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院烧伤整形科(王玉舟、刘柳);河北省石家庄市友谊烧伤医院(李文贤、刘建春)

　　【摘要】目的 通过对重度烧伤(>50%TBSA)并发脓毒症患者46例进行分析和总结，旨在提高重度烧伤感染的防治水平。方法 利用1990～2007年共收治烧伤总面积>50%TBSA青壮年患者136例临床资料，分析不同时期重度烧伤患者脓毒症发生率及病死率降低的主要原因。结果 本组烧伤患者136例，发生脓毒症46例，总发生率33.8%;第2阶段脓毒症发生率为28.6%，显著低于第1阶段的39.1%(P<0.05);第3阶段(12.0%)与前2个阶段比较又显著下降(P<0.05)。总治愈率和不同烧伤面积治愈率均逐步提高。结论 防治烧伤脓毒症的主要经验是加强早期处理，包括及时有效的液体复苏、休克期切痂植皮、早期肠道营养和抗生素的合理应用等。

　　【关键词】 脓毒症 烧伤 感染

　　脓毒症是重度烧伤的主要并发症，也是导致死亡的重要原因之一。因此，国内外十分重视烧伤脓毒症防治的研究工作，虽然采用了先进的无菌隔离技术和临床治疗措施，但重度烧伤患者脓毒症的发生率仍维持在较高水平。本文对重度烧伤患者(>50%TBSA)136例中并发脓毒症的46例进行了分析和总结，旨在进一步提高重度烧伤感染的救治水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集1990～2007年河北医科大学第三医院和石家庄市友谊烧伤医院共收治烧伤面积>50%TBSA的青壮年患者136例，其中并发脓毒症46例，按时间分为3个阶段：第1阶段为1990～1995年，使用翻身床，创面多采用保痂治疗阶段;第2阶段为1996～2001年，采用早期切痂自异体移植术阶段;第3阶段为2002～2007年，除用上述方法外，采用早期肠道营养结合3 L袋静脉营养代谢支持阶段。3个阶段严重烧伤患者积分布，见表1。

　　表1 3个阶段严重烧伤患者面积分布(略)

　　1.2 烧伤脓毒症诊断标准[1] 凡存在病原学证据或高度怀疑感染，且符合下述前4条中2条以上再加上第5条中任何1条即可诊断烧伤脓毒症。(1)体温>39.0℃或<35.5℃，连续3 d以上;(2)心率>120次/min;(3)白细胞>12.0×109/L，或<4.0×109/L，其中中性粒细胞>80%;(4)呼吸频率>28次/min;(5)烧伤临床症状：精神抑郁、烦躁或谵语，腹胀、腹泻或消化道出血，舌质绛红、毛刺、干而无津。

　　1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 本组烧伤患者中，发生烧伤脓毒症共46例，总发生率为33.8%(46/136)。第2阶段脓毒症发生率为36.6%，显著低于第1阶段的50.1%(P<0.05)。第3阶段脓毒症的发生率为16.3%，显著低于第1、2阶段(P<0.05),呈逐步下降趋势。同时也表明：烧伤面积越大越容易发生脓毒症。见表2。

　　表2 3个阶段烧伤面积>50%患者脓毒症发生率(略)

　　注：与第1阶段比较，P<0.05;与第1、2阶段比较，#P<0.05

　　2.2 总治愈率和不同烧伤面积治愈率第2阶段显著高于第1阶段，第3阶段显著高于第2阶段(P<0.05)。见表3。

　　表3 3个阶段不同烧伤面积的治愈率及总治愈率(略)

　　注：与第1阶段比较，P<0.05;与第3阶段比较，#P<0.05

　　3 讨论

　　1990～2007年，烧伤脓毒症发生率呈现逐步下降的趋势，其主要原因是由于重视应用烧伤领域新技术，在烧伤综合治疗方案的基础上，增加了一些防治全身性感染的新观点和新措施。

　　3.1 开展休克期大面积切痂自异体皮植皮术 从以上资料分析，第2阶段烧伤脓毒症发生率明显低于第1阶段，而治愈率明显提高。因此，表明了开展烧伤休克期切痂植皮对预防脓毒症的重要意义。烧伤创面是全身性感染的重要途径，开始仅为局部感染，如不及时清除坏死组织封闭创面，当痂下组织菌量超过105 cfu/g，便可发展成创面脓毒症。因此，在控制烧伤休克的前提下，对大面积Ⅲ度烧伤创面及时切痂植皮是预防脓毒症的重要措施。

　　3.2 明确烧伤后肠源性感染的重要意义 经过长期的临床与实验研究，证实烧伤后3 h肠道内细菌及其毒素即可移位入血，是烧伤休克期极为重要的感染源[2]。因而在第3阶段，对于重度烧伤患者，伤后早期肠道喂养、补充谷胺酰氨、口服微生态制剂，有效地保护了胃肠的结构和功能，有助于预防肠源性感染，使烧伤脓毒症的发生率进一步降低[3]。同时非常重视烧伤休克静脉补液复苏治疗，适当加大补液量和补液速度，使成人患者尿量达到80～100 ml/h，并且应用6542 10 mg，2次/d静脉点滴，从而纠正了烧伤“隐匿性休克”所造成的胃肠黏膜缺血缺氧状态，也是第3阶段烧伤脓毒症发生率下降的重要原因。

　　3.3 改变了烧伤后应用抗生素的原则[4] 全身应用抗生素仍是目前控制烧伤感染的重要手段，分析近年来重度烧伤患者脓毒症发生率下降的原因与下述抗生素应用原则有关：(1)坚持“早用、早停”，“敢用、敢停”，随后只“围手术期应用”的原则。(2)定期总结烧伤细菌的流行病学和抗生素敏感情况，有预见地选用有效抗菌药物[5]。定期监测病区内流行菌株及药敏的变迁对指导临床医生选用抗生素甚为重要。在烧伤患者入院早期细菌培养尚无结果时，可以根据病区内近期的细菌培养及耐药性情况，针对病区内的流行菌株选用敏感抗生素，以达到最佳治疗效果。(3)对烧伤创面常规进行细菌培养及药物敏感实验，一旦出现创面侵袭性感染症状，可作为选用抗生素的依据，对防治烧伤创面脓毒症有重要意义。

　　3.4 采用3 L袋静脉营养支持疗法 烧伤机体出现超高代谢，机体对热卡需要量和对蛋白质等营养素的需要量都有增加，仅以口服或管饲补充营养往往不能满足需要，因此必须辅以静脉营养。我们以第三军医大学烧伤营养公式[kcal/d=1 000×体表面积(m2)+25×烧伤面积(%)]来计算烧伤患者每日需要的总热量，糖、脂肪和蛋质占总热量的比例分别为5∶3∶2，非蛋白热卡∶氮(g)一般为100∶1。然后将各种营养素配制成近似等渗的营养液装入无菌3 L袋内缓慢静脉滴注，作为胃肠道营养不足的一种补充。我们重视代谢支持及调理，降低了代谢消耗，增强了机体免疫力，无疑是第3阶段烧伤脓毒症发生率降低的又一重要措施。

　　【参考文献】

　　1 感志勇，郭振荣主编.危重烧伤治疗与康复学.第1版.北京：科学出版社，2000.136137.

　　2 肖光夏.重视烧伤后肠源性感染.中华整形烧伤外科杂志，1996，12：881884.

　　3 肖光夏.烧伤内毒素血症.解放军医学杂志，1989，14：9092.

　　4 肖光夏.我国防治烧伤感染的回顾与展望.中华烧伤杂志，2000，16：6971.

　　5 张雅萍.烧伤感染的常见菌和抗生素敏感性的变化.中华整形烧伤外科杂志，1991，8：108110.