胸壁深度烧伤创面的修复

　　【关键词】 胸壁;烧伤;修复;外科皮瓣

       1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组46例，男31例，女15例，年龄1～76岁，平均21.7岁。烧伤原因:火焰烧伤20例，沸水烫伤12例，高压电击伤9例，火药爆炸伤3例，强酸烧伤2例。烧伤面积:1.5%～20%，平均5%。创面愈合时间最长192d，最短8d，平均46.6d。手术方式:肉芽创面植皮14例，早期切、削痂植皮24例，邻近皮瓣转移5例，肌瓣、肌皮瓣转移+切痂植皮修复创面2例，大网膜转移修复创面1例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 肉芽创面植皮 对于入院迟、创面已感染，失去早期切削痂时机的创面及四肢创面深而胸壁创面相对较小的患者，早期行四肢切削痂，而胸壁创面采取保守换药的方法，肉芽创面新鲜后进行皮片移植。

　　1.2.2 早期切、削痂植皮 患者机体内环境相对稳定，术前检查无手术禁忌证，而胸壁创面深达Ⅲ度的病人均采用早期切、削痂和扩创的方法，并尽可能同时植皮消灭创面。本组大部分患者均采用此种方法。

　　1.2.3 切削痂植皮+邻近皮瓣转移 利用邻近随意型皮瓣或轴型皮瓣修复部分胸肌、肋骨外露创面，剩余创面植皮。本组5例3例应用侧胸皮瓣，2例应用创面周围邻近随意皮瓣。

　　1.2.4 切痂植皮+肌瓣、肌皮瓣转移 对于肋骨、肌间肌外露创面，采取邻近正常肌瓣、肌皮瓣转移覆盖创面。本组病例用前锯肌皮瓣1例，胸大肌皮瓣1例。如已无可利用的肌瓣、肌皮瓣，则采取保守换药或长出肉芽再植皮。1例病人行背部创面切痂，见背阔肌全层坏死，肋间肌部分坏死，手术难以进行，遂采取保守换药方法，待肉芽长出后行皮片移植修复创面。

　　1.2.5 大网膜转移修复创面 胸壁大片深度烧伤1例，早期行切削痂植皮，后期并发慢性肋软骨炎，予大网膜带蒂填塞，加游离植皮的方法封闭创面。

　　1.3 治疗结果 本组46例，45例患者创面痊愈出院，1例患者行早期切削痂植皮术后第6天因经费原因而要求出院，回当地治疗，后失访。

　　2 典型病例

　　患者男，27岁。躯干、四肢高压电击伤35%Ⅱ°-Ⅲ°(Ⅲ°25%)，伤后3h入院。入院时查体:神志不清，右肘直径12cm皮损，右腋部黑痂，右腋动脉搏动消失，双膝下及前躯干创面皮肤大片缺损，基底焦炭状，无活动性出血。经抗休克、补液、创面外用磺胺嘧啶银保痂等处理，患者清醒且生命体征平稳，于第5天行右腋动脉第二段结扎，右上臂高位截肢，双小腿截肢及胸腹部创面切削痂植皮术，术后2月余创面大部分愈合，但前躯干剑突下偏右侧皮肤红肿，有波动感，行脓肿切开引流，窦道清除术无效，胸部CT示肋软骨炎，遂在全麻下将右侧联合感染的肋软骨切除，然后自剑突下行腹部正中切口进腹腔，游离与胸部创面大小相同的带胃网膜右动脉的带蒂大网膜由明道转移填塞创腔，并固定数针，关闭腹腔。取刃厚皮移植于大网膜上缝合固定，并包扎。术后前5d创面渗出多，每日更换外敷料，后皮片存活创面完全愈合。(见图1～图4)

　　3 讨论

　　胸壁深度烧伤较四肢深度烧伤发生率低，我科9年来，胸壁烧伤需手术治疗的46例。深度烧伤创面尽早行切、削痂手术，用大张自体皮片、皮瓣移植;尽可能避免烧伤创面感染，发生肉芽后再植皮，此方法已达到共识[1] 。且有动物试验证实，严重烧伤后6h切痂更有助于阻断或减少炎症介质及其细胞因子的生成与释放，减轻炎症反应，从根源上切断严重烧伤后MODS的发生[2] ，但对胸壁深度烧伤临床上很难做到，主要因为单纯的胸壁深度烧伤致伤原因主要因高压电击伤导致出、入口或CO中毒后患者胸壁紧贴热源导致烧伤，往往合并CO中毒，吸入性损伤、骨折等并发症。早期以纠正休克、预防心、肺、肾功能衰竭，治疗并发症为主。如情况许可，一般选择在全身状况稳定之后进行手术。

　　因躯干背侧皮肤相对较厚[1] ，对Ⅱ°或较浅的深 Ⅱ°有自愈可能的创面以保守换药为主，较深的Ⅱ°深创面主张早期削痂术[3] ，但因胸壁创面不易加压包扎，不能上止血带，造成术中出血多，术后渗出多的情况，使我们对胸壁深Ⅱ°创面采取谨慎手术的态度。Ⅲ°创面我们主张早期行切削痂手术并同期植皮的方法消灭创面，减少渗出。对于Ⅳ°烧伤[4] ，胸壁创面已达肌肉、肋间肌、肋骨等，如创周尚有可利用的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣，则尽量采用皮瓣修复创面，特别是轴型皮瓣、肌皮瓣。但由于大面积烧伤患者创面周围很少有健康组织作为供瓣区，可考虑创面外用生物敷料，待二期植皮修复创面。对于胸壁有贯通可能的患者，亦可保留部分间生态组织，待其与深部组织黏连，肉芽长出后植皮。

　　对于肋间肌坏死，肋骨外露创面，不必强求彻底去除坏死组织，否则有造成胸腔开放可能。此类患者应注意监测生命体征，防治全身及创面感染、预防多脏器功能衰竭，加强营养支持。

　　肋软骨炎一旦发生，很难自愈，应尽早彻底切除所有感染的肋软骨，用大网膜填塞腔穴，表面植皮。大网膜修复胸壁创面早有文献报道[5] ，大网膜因有巨噬细胞丰富，黏连能力强，血运好等特点，故其抗感染能力强，随着大网膜裁剪延伸技术的提高，带蒂大网膜可移植于头、颈、心胸等远位器官[6] ，其缺点为需进腹，有导致腹腔感染的可能。