肿胀局麻技术在颏颈胸瘢痕粘连整复术中的应用

　　作者：黄木平，邱世国，邓恩 作者单位：广东省茂名市人民医院整形外科，广东茂名525000

　　【摘要】 目的 对肿胀局麻技术在颏颈胸瘢痕粘连整复术中的应用进行总结。方法 对15例成年颏颈胸瘢痕粘连患者在肿胀局麻下进行瘢痕切除松解，大张厚中厚皮片移植整复术。结果 15例患者手术麻醉效果良好，无不良反应，患者能很好配合，手术过程顺利，术后植皮成活良好，颏颈外形基本恢复正常。结论 肿胀局麻技术作为一种麻醉方式在颏颈胸瘢痕粘连整复术中具有操作简便、安全、费用低等优点，在成年患者中可取代气管插管全麻，降低手术风险及减轻患者经济负担。

　　【关键词】 麻醉，局部;瘢痕;外科，整形

　　在行颏颈胸瘢痕粘连整复术时，通常选择气管插管全麻，但麻醉风险较大，并且气管插管时可能较为困难。从1998～2005年，笔者采用肿胀局麻技术行颏颈胸瘢痕粘连整复术，效果良好，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者15例，其中男9例，女6例，年龄19～40岁，均为烧伤性瘢痕，病程1～2年，均为颏颈胸瘢痕粘连患者。

　　1.2 麻醉手术方法

　　1.2.1 肿胀局麻技术

　　肿胀局麻药配方：生理盐水500ml加利多卡因400mg加5%碳酸氢钠10ml加肾上腺素0.5mg。手术时将上述麻醉药注入术区皮肤、瘢痕及皮下组织浅层内，使术区肿胀、坚实、发白，并达到麻醉为止。

　　1.2.2 手术方式

　　均为瘢痕切除松解，大张厚中厚皮片移植整复术，大腿为供皮区。

　　1.2.3 手术过程

　　先行瘢痕手术，将瘢痕中部行肿胀局麻后，于该处横向切开瘢痕，初步松解增大颈部活动度，然后将切口上下瘢痕分次行肿胀局麻，分次切除松解后，然后取皮，供皮区则一次行肿胀局麻后，取皮，供皮区创面处理及瘢痕区创面植皮按常规进行，术后取半坐卧位2～3天。本组患者瘢痕区植皮面积在12cm×15cm～22cm×16cm，瘢痕区肿胀局麻药用量为150～250ml，供皮区为200～250ml。

　　2 结果

　　本组患者手术麻醉效果良好，患者无不良反应，能很好配合，手术过程顺利，术后植皮成活良好，颏颈外形基本恢复正常。

　　3 讨论

　　3.1 颏颈胸瘢痕粘连整复术的麻醉方式

　　3.1.1 气管插管全麻

　　这类患者通常采用气管插管全麻[1～3]，主要是能保证术中呼吸道通畅，手术能顺利进行，但气管插管全麻亦有不少缺点：①这类患者因瘢痕粘连常致颈部及张口活动有不同程度的受限，在插管时可能较为困难，有时不能在直视下插管，盲插管时则有可能损伤口腔及呼吸道。另外有时为使气管插管能顺利进行，要用纤维光导喉镜或纤维支气管镜引导气管插管[2,4]，或在局麻下先行颈部瘢痕初步切开松解，增大颈部活动度后再行气管插管;②气管插管全麻时风险较大[1]，例如在进行诱导麻醉时或术后拔除气管插管时如果出现气管痉挛或呼吸道分泌物阻塞，常会威胁患者生命;③手术后未拔除气管插管时，因刺激患者可能躁动不安，可致颈术区包扎松动或松脱，或术区渗血，有可能导致植皮不成活或成活不良，从而降低手术成功率。

　　3.1.2 肿胀局麻

　　肿胀局麻技术自从1987年Klein报道以来，在整形美容外科渐得到广泛应用，其机理是将含较低浓度的肾上腺素、利多卡因或其它局部麻醉药灌注入术区，使术区肿胀，达到止血麻醉的效果。笔者采用该方法代替气管插管全麻来实施颏颈胸瘢痕粘连整复术，取得理想效果，与气管插管全麻手术相比较，它有以下优点：①患者在清醒状态下接受手术，可避免上述提及气管插管全麻时的风险，提高手术安全性;②瘢痕区手术注入肿胀局麻药后瘢痕组织与皮下组织的肿胀程度不一样，皮下组织肿胀明显，肉眼易分清两者边界，从而在切除瘢痕时层次清楚，利于操作，而在供皮区注入肿胀局麻药后，供皮区肿胀坚实，亦有利于取皮操作，因此可缩短手术时间;③出血少，因肿胀局麻药液压迫血管，另外肾上腺素能使血管痉挛闭塞，从而使术区出血少，另外，皮下组织肿胀后，皮下血管易显露识别，在切除瘢痕时利于止血，从而亦使术区出血少，避免输血及其并发症，本组患者手术均不需输血;④操作简便，不需要特殊器械及设备;⑤肿胀局麻药配方均为普通药物，价格十分便宜。综上所述，肿胀局麻技术作为一种麻醉方式具有操作简便、安全、费用低等优点，在成年患者行颏颈胸瘢痕粘连整复术时，可取代气管插管全麻，降低手术风险及减轻患者经济负担。

　　3.2 注意事项

　　应用肿胀局麻技术行颏颈胸瘢痕粘连整复术时，除注意肾上腺素、利多卡因或其它局部麻醉药的适应证及禁忌证外，还要注意：①注入药量要适量，目的是防止注入量过多致利多卡因或其它局部麻醉药积聚超量引致的并发症，另外防止颈术区注入量过多积聚引发喉头水肿、窒息，故注射时要分次进行，分次切除瘢痕，在瘢痕切除松解后再注射行取皮术，在术后2～3天取半坐卧位，预防颈术区麻药积聚引发喉头水肿、窒息;②在颈术区注入层次应在皮肤、瘢痕及皮下组织浅层，不能过深，过深不利于创面止血，颈部术区注入过深，易损伤颈部重要血管神经，或造成双侧喉返神经被麻醉等不良影响;③在颈术区开始手术时宜先横行切开瘢痕，使瘢痕被初步切开松解，增大颈部活动度，以防万一出现麻醉等意外事件时，在抢救工作须行气管插管时能迅速顺利插入，或能迅速行气管切开术;④注意彻底止血，因应用了肾上腺素，可致血管暂时闭塞或痉挛，药效过后闭塞或痉挛血管可能重新开放出血，故手术时要彻底止血，不出血的血管亦要结扎或电凝等，做好彻底止血，提高颈术区植皮成活的质量。

　　【参考文献】

　　[1]汪良能，高学书.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社，1989：129.

　　[2]张静，梁凯.颏颈胸瘢痕粘连松解术的气管插管[J].实用美容整形外科杂志，1999，10(3)：12.

　　[3]孙永华，孙迎放.现代烧伤治疗与手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2003：284.

　　[4]安小虎，李中，张晓庆.纤维支气管镜在困难气管插管中的应用[J].医学版：同济大学学报，2003,24(6)：518.