保留眶隔脂肪结合眼轮匝肌缩短术在中老年人下睑皮肤松弛伴下睑眶缘凹陷的应用

　　作者：隋志甫,谷廷敏,赵志力,杨蓉娅　　作者单位：解放军北京军区总医院皮肤科，北京 100125

　　【关键词】 下睑皮肤松弛; 眶隔脂肪; 眼轮匝肌

　　第一作者：隋志甫(1968),男，主治医师,主要从事微创整形术的研究。传统术式对原发性下睑皮肤松弛多可取得满意效果,但对中老年人出现的继发性下睑皮肤松驰虽能消除下睑皮肤松弛膨隆却无法平整下睑眶缘凹陷，由于一味追求去除皮肤和眶隔脂肪量，术后往往造成下睑凹陷加重和巩膜过分显露，不能真正改善面中部老化。研究发现恢复眶隔脂肪和下睑支持结构之间的平衡是下睑皮肤松弛手术的重要环节〔1〕，Hamra〔2,3〕研究了年青人和中老年人眶区的形态差别及其成因，在此基础上发明了一种下睑皮肤松弛整复方法：即眶脂肪保留和眼轮匝肌瓣悬吊法以克服传统术式的缺点。本文拟回顾分析采用保留眶隔脂肪结合眼轮匝肌缩短术矫治中老年患者下睑皮肤松弛的临床效果,为其推广提供应用依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年3月～2008年3月我科就诊患者85例(170只眼)，其中女74例，男11例;年龄45～65(平均53)岁。下睑皮肤和眼轮匝肌均有不同程度松弛，眶内脂肪疝出，并伴有轻重不一的下睑眶缘凹陷。

　　1.2 手术方法

　　采用下睑皮肤径路法。嘱受术者平卧，下额压低两眼上观，于下睑睫毛下约1 mm处，设计由下泪点下开始，平行下睑缘直至外眦角切口，然后斜向外眦角下外侧，顺鱼尾纹皱纹方向延伸约4～5 mm。常规消毒铺巾，2%利多卡因加1∶200 000肾上腺素局部浸润麻醉，切开皮肤，切口深度为皮下层。沿切口下缘向下方进行潜行锐性分离，分离层次在皮肤和眼轮匝肌之间。分离范围达到下眶缘部，在睑板前眼轮匝肌和眶部眼轮匝肌交界处顺肌纤维方向切开眼轮匝肌，左右钝性分离，显露眶隔膜、眶下缘，形成眼轮匝肌肌瓣，注意眶下缘处分离是在骨膜与眼轮匝肌之间，范围要足够以利于眶隔脂肪充填和眼轮匝肌提紧。轻压眼球，将眶隔膜打开，拉出疝出的脂肪，将疝出脂肪回纳到眶内并用60可吸收线固定在下眶缘下2～4 mm处骨膜上，切开的眶隔一般不需处理。在外眦延伸切口下且平行于该切口剪断眼轮匝肌，此时形成了蒂在内侧的眼轮匝肌瓣，从眼轮匝肌上方和外上方剪除多余松弛增厚部分，注意调整眼轮匝肌瓣张力。仔细止血后，60可吸收线重叠缝合，将缩短的眼轮匝肌外侧(相当于外13范围)用30丝线缝合固定于外眦韧带或眶外缘骨膜上，以缩紧悬吊松弛下垂的肌肉，注意使两侧眼部外形对称。向上铺平分离的皮瓣，嘱患者双眼向上眉额部注视，切除多余皮肤，70丝线对位缝合睑缘切口。

　　1.3 术后护理

　　术后切口涂眼膏，以免创口与敷料粘连，敷料加压包扎，24 h后除敷料，清洁切口。口服抗生素3 d。必要时口服泼尼松10 mg 2次/d，并注意用眼卫生。术后4 d拆线。

　　1.4 结果

　　术后85例中，仅1例由于凝血功能差而致切口周围淤血，术后1 w逐渐自行消退。随访1年以上，所有患者表现为下睑皮肤松弛去除完全，下睑平整，无下睑外翻、下睑眶缘处凹陷及睑球分离等并发症发生，效果良好。

　　2 讨 论

　　De Ja Plaza认为中老年人下睑皮肤松弛形成有以下4种原因〔4〕：①眶隔筋膜的退行性改变;②眼轮匝肌松弛;③皮肤松弛。眶隔、眼轮匝肌和皮肤被认为是下眼睑的支持结构，这些结构随增龄而逐渐松弛;④眼眶为骨性锥形体结构、前口大、后端尖，只有前方眶口为软组织结构。随增龄眶周骨退行性变化，故球下眶脂体在重力作用下向下滑脱趋势更加明显，最终造成下眼睑部组织臃肿、膨隆形成下睑皮肤松弛。传统整复术有3个步骤：①掀起下睑皮瓣或肌皮瓣至眶下缘;②切除疝出的眶隔脂肪;③切除多余部分皮肤。我们采用此术式将疝出脂肪回纳到眶内并固定在下眶缘下2～4 mm处骨膜上，此位置恰是出现下睑眶缘凹陷畸形的位置，过下和过上均影响手术效果。下睑眶缘中、内侧的凹陷常更为明显，因此充填量可稍大些，范围稍宽术后效果会更理想。由于保留了下睑眶隔脂肪，避免了以往在眶隔脂肪去除时因牵拉而产生疼痛和不适，同时也避免因去脂损伤眶隔脂肪中较粗的血管造成的出血和血肿，以及去脂过多造成下睑凹陷等问题。在下眼睑各支持结构中以眼轮匝肌层最厚，也最富有弹性，如何恢复其正常的张力应视为手术的重点之一。由于眼轮匝肌的肌纤维在下睑处走向呈横向弧形，所以当其松弛时，是以横向松弛为主，造成轮匝肌的向前向下球面状突出。在术中剥离出眼轮匝肌瓣，在肌瓣上缘剪除平行于睑缘多余松弛或先天增厚的一条肌肉，同时于外眦部“V”型切除一块肌肉将过松眼轮匝肌进行适当修剪缩短，再将已缩短眼轮匝肌外侧断端悬吊固定在眶外侧缘骨膜上或外眦韧带上，注意悬吊固定一定要牢固可靠，以防术后松脱导致下睑外翻〔2，3〕。这种对眶部眼轮匝肌缩短移位重塑，加强了下睑皮肤松弛的前壁组织，使松弛的眶内筋膜及眼轮匝肌得到舒平和拉紧。另外，由于保留了睑板前眼轮匝肌，使下睑缘得到支撑、保持丰满、维持了下睑缘的正常曲线，从根本上改善面中部老化畸形〔5〕。

　　【参考文献】

　　1 Hester TR Jr，Codner MA，McCord CD，et al.Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging：maximizing results and minimizing complications in a 5year experience〔J〕.Plast Reconstr Surg，2000;105(3)：393406.

　　2 Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fa1 preservation in midface rejuvenation〔J〕. Plast Reconstr Surg，1995;96：35462.

　　3 Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery：a new concept〔J〕. Clin Plast Surg，1996;23：1728.

　　4 De Ja Plaza R. A new technique for the treatment of palpebral bags〔J〕. Plast Reconstr Surg,1998;103：67785.

　　5 Parasa FD，Miyashiro MJ，Elahi E，et al.Lower eyelid hernia repair for palpebral bags：a comparative study〔J〕.Plast Reconstr Surg，1998;102：2460.