后腹腔镜上尿路整形术的临床应用

　　作者：陈伟东 张新安 谢剑云 作者单位：福建中医学院附属医院福建省人民医院

　　【摘要】 目的 探索后腹腔镜技术在上尿路整形手术的临床应用与价值。方法 应用后腹腔镜技术开展上尿路整形手术3例。结果 3例手术全部成功。随访6个月效果满意。结论 后腹腔镜技术在上尿路整形手术的临床应用充分体现了安全可靠及其微创的优势，具有临床应用前景。

　　【关键词】 腹膜后腔 腹腔镜术 肾盂输尿管 整形

　　泌尿外科范畴的腹腔镜技术从早期简单的毁损性手术向复杂高难度毁损性手术和脏器保留、功能重建性手术过渡，显示出腹腔镜手术极强的生命力和广泛的应用前景[1]。后腹腔镜肾盂输尿管整形术具有微创手术的特点，又有良好的治疗效果[2]。我院2004年3月～2005年4月，应用后腹腔镜技术施行了上尿路整形手术3例，全部成功。随访6个月效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 静脉肾盂造影(IVU)及逆行照影确诊肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)2例，均为男性，分别为21岁(右侧)和28岁(左侧)，其中之一为双侧肾盂输尿管连接部梗阻(右侧外院已开放性手术矫形后1年);IVU及CT增强确诊右侧双肾盂双输尿管畸形(髂血管水平下方汇合)1例，女性，28岁。

　　1.2 手术方法 肾盂输尿管连接部梗阻：全麻后，先取截石位膀胱镜下患侧置入双“J”管(双肾盂双输尿管畸形术中经腹腔镜自吻合口置入)。健侧卧位，腋中线髂脊上2cm作1.5～2.0cm 小切口，钝性分离达腰背筋膜下，手指作腹膜后分离，置入自制的扩张气囊，注气500～600ml并压迫5min后排气取出扩张气囊，置入10mm穿刺套管，丝线缝合使套管周围密闭。充气(CO2)设定压力12mmHg。置入观察镜，监视下于肋缘下腋前线及腋后线处再分别穿刺建立5mm和10mm的两条工作通道。于肾下极水平打开肾周筋膜，沿肾背侧向内分离，暴露肾盂及输尿管上段。探查狭窄和畸形改变情况以及有无异位血管走行。对于UPJO，切除狭窄段，修整肾盂，输尿管纵行剪开2cm，调整双“J”引流支架管，行Anderson-Hynes成形术，用5～0可吸收线吻合肾盂-输尿管。

　　双肾盂双输尿管畸形：全麻，健侧卧位。同肾盂输尿管连接部梗阻，建立人工腹膜后腔和工作通道。探查分离出肾盂输尿管，参照术前照影注意辨别扩张的肾盂输尿管(多为高位)与正常无扩张肾盂输尿管，低位切断扩张畸形的输尿管，钛夹闭合后远端旷置，修整畸形肾盂、输尿管，切开正常无扩张的肾盂、输尿管上端长约2.5cm，置双“J”引流支架管入正常无扩张的肾盂输尿管直至进入膀胱，双“J”管上段置入畸形肾盂内，将畸形肾盂与正常无扩张的肾盂、输尿管切开部吻合，保证吻合口宽敞引流。

　　2 结果

　　3例手术全部成功。术中发现皮下气肿1例，处理后同期康复。腹膜后常规留置引流管48～72小时。术后留置导尿5～7天。手术时间120～400min，失血量约50～100ml。随访6个月，3个月、6个月两次B超检查，6个月复查IVU，患肾积水明显改善，UPJ形态效果满意。本组1例右侧双肾盂双输尿管畸形术后6个月IVU观察高位肾盂肾盏扩展略有改善，吻合口宽敞显影良好;远端重复的输尿管未见显示。

　　3 讨论

　　Anderson-Hynes 肾盂整形术因其疗效好被视为治疗肾盂出口狭窄的金标准手术，成功率>90%[3-4]。缺点是术后腰部切口疼痛及术后恢复时间较长[2]。本组手术时间与汪朔等[2]报告相近，其中双肾盂双输尿管畸形整形手术用时400min。肾盂输尿管“Y-V”整形以及Fenger整形手术，手术时间相对较短[5-6]，但并发症多[2]。Deger S 等认为：切除梗阻段和改善肾盂输尿管连接部的尿动力学(切除死腔)对手术效果起决定性作用[3]，我们结合以往的开放性手术也有相同的体会。

　　术中双“J”管放置有术前经膀胱镜置入和术中吻合口置入两种方法，各有优缺点：经膀胱镜置入可以缩短手术时间，有利于手术中输尿管的暴露和分离，但是有一定局限性;术中吻合口置入法适用范围广泛，但是操作相对比较复杂、费时。留置的双“J”管要注意手术中因操作可能的移位，避免取管困难。皮下气肿为腹腔镜手术的并发症之一。本组发生1例，局部穿刺处理后同期康复。分析原因，考虑为第一通道缝合密闭不严。防范措施是要注意在第一通道建立后必须全层严密缝合，再充气(CO2)调整至适度的气压。

　　腹腔镜肾盂整形术经腹腔途径，可以获得较大的操作空间和良好视野，但操作中容易损伤腹腔内脏器，术后并发症较多[2];后腹腔镜离断肾盂成形术技术方法安全可靠，充分体现了腹腔镜手术的微创优势[7]。腹腔镜技术是泌尿外科领域中一项重要的微创技术，微创手术是手术学发展的必然趋势，特别在“大切口小操作”的手术中。

　　腹腔镜技术的掌握需要扎实的外科手术基础，是21世纪对泌尿外科医生新的要求。腹腔镜肾盂输尿管连接部成形术技术上是可行的，但是操作相对困难，术者需要长期的训练和丰富的腹腔镜操作经验[5]。与传统开放性手术相比，后腹腔镜上尿路整形是创伤小、恢复快、并发症少的手术方式，充分体现了安全可靠及其微创的优势，具有临床应用前景。

　　对于解剖和体内缝合、打结技术的掌握是该类手术成功的先决条件[3]。随着设备的改进和技术的提高，在国内也应成为优先选择的术式。

　　【参考文献】

　　[1] 张旭，郑涛.泌尿系统疾病的微创治疗进展[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(3)：128-131

　　[2] 汪朔，夏丹，陈戈明，等.腹膜后腔镜 Anderson-Hynes 肾盂整形术(附六例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(8)：531-533

　　[3] Dr.S.Deger,J.Roigas,A.Wille,et al.Die laparoskopische Nierenbeckenplastik mit Kontinuit?tstrennung nach Anderson-Hynes[J].Urologe A,2003,42(3)：347-353

　　[4] Bauer JJ,Bishoff JT,Moore RG,et al.Laparoscopic versus open pyeloplasty:assessment of objective and subjective outcome[J].J Urol,1999,162:692-695

　　[5] 郑江，王刚，李东，等.腹腔镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻(附5例报告)[J].湖北卫生职工医学院学报，2004，17，(2)：33-35

　　[6] Janetschek G,Peschel R,Bartsch G.Laparoscopic and retroperitoneoscopic kidney pyeloplasty[J].Urologe A 1996，35(3):202-207

　　[7] 张旭，李宏召，马鑫，等.后腹腔镜离断性肾盂成形术4附22例报告[J].临床泌尿外科杂志，2003，18，(12)：707-708