手背指背Ⅲ度烧伤整张大块厚中厚皮移植治疗体会(附65 例报告

　　作者：晋强　　作者单位：临汾钢铁公司职工医院，山西 临汾 041000

　　【摘要】目的：总结手背指背Ⅲ度烧伤创面切削痂后整张大块厚中厚皮移植术的手术经验。方法：对2005年6月—2007年6月收治的65 例103只手背、指背Ⅲ度烧伤行整张厚中厚皮移植术的临床资料进行回顾调查研究。结果：运用整张大块厚中厚皮封闭手背、指背Ⅲ度烧伤创面的远期功能外形良好。结论：运用整张厚中厚皮封闭手背、指背Ⅲ度烧伤创面是最佳选择;止血药物的应用，术中严密止血，术中中立位均匀包扎是防止皮片下积血，保证皮片成活的关键;应用皮肤吻合器固定皮片与创缘，可大大节省手术时间;术后积极加强手的主动被动功能锻炼，配合理疗，弹力套持续加压是保证手的功能外形恢复的关键。

　　【关键词】 Ⅲ度烧伤;手背指背;手术;厚中厚皮

　　2005年6月—2007年6月对65 例患者103只手背、指背Ⅲ度烧伤创面行整张厚中厚皮移植术，术后功能外形恢复良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男52 例，女13 例，年龄1～45 岁，烧伤面积5%～85%。烧伤原因：火焰烧伤47 例，高压电弧烧伤5 例，热液烫伤9 例，化学烧伤5 例。手背、指背烧伤诊断均符合烧伤创面四度五分法中Ⅲ度诊断标准。

　　1.2 手术方法

　　对于早期入院患者可于烧伤后3～7 d行创面切削痂术，术中切痂至浅筋膜层，保留完好表浅静脉，指蹼行保守治疗，侧方创缘行锯齿状切口，虎口区行YV皮瓣插入术，防止由于直线切口造成瘢痕挛缩。在保证皮片与创缘对位良好的前提下除指蹼区及虎口区行“0”号线间断缝合固定外，余创缘可用皮肤吻合器固定。对于入院较晚，肉芽组织已形成的创面，除术前3 d每日行温水浸浴湿敷疗法，减少分泌物外，还应根据分泌物细菌培养，应用敏感抗生素，术中肉芽组织应彻底刮除，必要时对于关节部位的纤维板应切除松解，防止由于术后胶原纤维的挛缩而影响手术效果。整张厚中厚皮的切取：应用鼓式取皮刀(20 cm×10 cm)或电动取皮刀切取整张厚中厚皮，包括表皮层及2/3真皮层。整张厚中厚皮封闭创面方式：一种是于第1、2掌骨间分界处作锯齿状，纵向接合两块皮片;另一种是整个手背做为一块皮片，手指背创面，分别行厚中厚皮片的移植，术后手指呈中立位，适当均匀加压包扎。

　　2 结 果

　　2.1 疗效判断

　　皮片成活在98%以上为优，成活在95%～98%之间为良好，90%～95%以下为一般，90%以下为差。

　　2.2 结果

　　本组优75只，良24只，一般3只，差1只。

　　3 讨 论

　　手烧伤患者往往合并有面颈部烧伤，且可能伴有不同程度吸入性损伤，因此对于早期入院患者，通常于伤后3～7 d手术，一是颜面水肿基本消退，有利于提高手术安全性;二是此时界限清楚，出血少，视野清晰。

　　由于刃厚皮及薄中厚皮术后挛缩程度大，达20%～50%，而真皮下血管网皮片术后往往有花斑形成，外形欠佳，而厚中厚皮片移植后色素沉着少，色泽接近正常皮肤，基本保持原有伸缩性，因此厚中厚皮移植封闭Ⅲ度手背、指背烧伤创面为最佳选择。

　　对于入院较晚、肉芽组织形成的创面，通过术前创面浸浴湿敷，术中应用敏感抗生素，并且对关节部位的纤维板切除松解，行厚中厚皮移植亦能取得良好效果。

　　止血药物的应用，术中严密止血，术后适当压力均匀无间隙包扎，并抬高患肢是防止皮片下积血的有效方法。曾有1 例患者由于痂下注射过高浓度肾上腺素止血水，造成术后反跳，静脉出血，使皮片30%积血，皮片失活，不得不二次手术封闭创面，教训尤为深刻。

　　指蹼由于位置较隐蔽，通常为深Ⅱ度烧伤。通过保守治疗，愈合后配合防止瘢痕增生类药物，在指蹼间填塞纱布垫并用弹力手套持续加压，取得良好效果。即使后期指蹼间存有增生性瘢痕，通过各种改形术亦较早期切痂植皮效果好。

　　术中皮片与创缘固定以不分离为原则，因此除虎口指蹼间以“0”号线固定外，余创缘可用一次性皮肤吻合器固定，大大缩短手术时间，提高手术安全性。对于婴幼儿手背、指背Ⅲ度烧伤，由于皮肤薄嫩，厚中厚皮切取后取皮区愈合极易形成大范围瘢痕增生，甚至不愈，造成取皮区二次植皮。因此我们尝试在腹部取全厚皮，取皮区创缘游离后直接拉拢缝合，全厚皮略修薄封闭手背及近节指背创面，取得满意效果。

　　总之，通过65 例103只手背、指背Ⅲ度烧伤创面切削痂植皮术的临床资料回顾性研究，发现运用整张厚中厚皮封闭创面为一项成熟技术，值得大力推广，而对于特大面积烧伤患者皮源溃乏，在行微粒植皮术中手背行微粒皮移植而指背后期行薄中厚皮封闭效果尚可，值得进一步探讨。