面部表浅肌肉腱膜系统经头皮缝线内固定在额颞部除皱术中的应用

　　作者：曹莫,刘柳,包冰　　作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院整形美容科

　　【关键词】 除皱术

　　整形外科在面部除皱术方面的发展经历了数百年历史，从局部除皱到整体除皱、从单个解剖层面除皱到多个解剖层面除皱、从单纯除皱到改变面部轮廓老化的骨性特征等。总之，要求达到术后面部外观改善明显，切口隐蔽，效果保持持久这样一个完整、完美的统一。我科自2002年以来对22例患者采用面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)经头皮内固定进行额颞部除皱取得了满意的疗效，现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 22例中，男2例，女20例;年龄40～56岁。经查体及实验室检查均为身体健康，术后随访1～28个月。

　　1.2 手术方法 手术在局麻下进行。(1)切口设计：面上1/3除皱在发际内3～4 cm处，额部取冠状切口，在颞线处转向外下至耳垂上方(图1)。(2)剥离范围：在切口处沿皮下组织向前分离1～2 cm。额部切开帽状腱膜，再沿帽状腱膜层面向下分离至眉弓;颞部切开颞浅筋膜浅层，在颞浅筋膜层向前下分离至眉梢;外眦下方在皮下组织层至颧骨外侧表面，耳前至咬肌前缘，下达耳垂平面。(3)分离SMAS筋膜：在耳前分离范围不超过耳屏前4 cm至外眦的连线，在额部横形切断部分额肌。(4)SMAS头皮内固定：第1步：在双侧颞区及耳前选择4个点：a、耳屏前;b、颧弓根;c、外眦上方;d、眉弓外上方，缝合预置40或70号不可吸收医用缝线，用导引针分别沿两侧颞部向头顶正中将预置的缝线引至头顶，在头顶部切开0.5 cm切口将两侧预置的缝线打结，固定、埋藏在头顶切口内。第2步：自前额发际内将帽状腱膜与冠状切口后预置的帽状腱膜缝合，提紧额肌(图2)。(5)重叠缝合SMAS：自头顶至颞部逐针、对称、重叠缝合SMAS。(6)切除多余头皮，缝合切口，在颞侧呈斜行减张缝合(图3)。

　　图1 切口设计(略)

　　图2 SAMS经头皮内缝合(略)

　　图3 减张缝合(略)

　　2 结果

　　术后年轻化效果明显。无1例发生感染、血肿、面神经损伤、双侧不对称等，术后3个月头皮毛发生长完全，头皮瘢痕不明显。术后随访年轻化效果保持时间延长。

　　3 讨论

　　额颞部除皱术是最基本的面部美容手术，用来消除鱼尾纹、额部皱纹、面部外侧下垂等老化的征象。在切口方面从20世纪初Hunt的冠状切口到21世纪的额颞部小切口除皱。在分离层次方面，从皮下组织分离除皱、SMAS下除皱到骨膜下分离除皱等，从单一层除皱到多层次联合除皱。在SMAS固定方面也不断出现各种新的方法与材料。

　　面部老化过程中，眶周的衰老最早出现，随之出现面部外侧下垂，继而使眶周的衰老更为明显加重。因此，面部老化的治疗应首先考虑面部外侧下垂及眶周衰老的治疗。本术式具有以下特征。(1)不同平面切口：切口在发际内3 cm，切口设计隐蔽，并且头皮与帽状腱膜、颞浅筋膜非同一平面切口给牵引缝线、重叠缝合、固定创造了条件。(2)剥离层次：颞部于外眦处在眼轮匝肌浅面剥离， 使之与皮肤之间完全剥离松解，消除了鱼尾纹并避免了面神经额支、颧支的损伤。在颧弓下方分离松解部分SMAS，可解除向外上方牵拉SMAS的限制。在眉弓外侧悬吊，有效提升眼轮匝肌外侧缘和下垂的面部外侧。多层次分离、多层次重叠缝合，能有效去除鱼尾纹。(3)切断部分额肌：额肌起自额中、上部的帽状腱膜，肌纤维自上而下垂直走行于眶部眼轮匝肌的浅面，大部分肌纤维止于眉区皮肤和皮下，少部分肌纤维止于眼轮匝肌。额肌收缩时可使眉上提。老化时，肌间张力减弱，导致眉下垂和上睑皮肤松弛，尾部更甚，形似三角眼，所以手术时切断部分额肌可以减弱额肌的肌力，更有效的向上提紧额肌，可矫正面部外侧下垂。额部帽状腱膜牵引缝线，帽状腱膜重叠缝合减少额部皱纹。额部直视操作，可以更好地提升皱眉肌、降眉肌、额肌的起点，术后效果持久。(4)SMAS的固定：影响眉上提手术效果的一个因素是术中分离彻底与否，另一个重要因素是上提手术后固定的持续时间。创口愈合至能抵抗最大张力的时间大约是60 d。所以，上提手术后头皮切口、SMAS与颅骨间固定的持续时间是影响手术效果的重要因素。Daniel等[1]用长螺钉固定头皮，固定的持续时间不够，并且容易感染;Pakkanen等[2]使用了可吸收材料制成的固定器，固定时间长，但是材料昂贵、体积大、易排出。Marchac等[3]用生物纤维蛋白胶将剥离之头皮在新的位置与颅骨粘合，固定的牵拉强度受限。还有用短螺丝钉或钛板固定头皮的，但费用高且永久性植入，影响未来的MRI检查，如想取出需要再次手术。Guyuron等[4]方法，在颅骨上作隧道用不可吸收线将头皮固定于隧道，有破入颅内的可能性。本术式在颞侧设计缝线直接牵拉、提紧、固定，经分离、松解后的SMAS[5]，使之不易术后松弛，明显延长了创口愈合后所需抵抗张力的时间，能够有效提紧面部外侧下垂组织，取得较好的、持久的术后效果。(5)头皮错位缝合：手术中的重叠、牵引、固定持续减少额部头皮张力。颞侧头皮错位缝合能够有效改变切口张力的方向，有效避免术后头皮切口瘢痕造成的局部颓发。

　　【参考文献】

　　1 Daniel RK，Tirkanits B.Endoscopic forehead lift:an operative techenique.Plast Reconstr Surg，1996，98:1148.

　　2 Pakkanen M，Salisbury AV，Ersek RA .Biodegradable positive fixation for the endoscopic brow lift.Plast Rrconstr Surg，1996，98:1087.

　　3 Marchac D，Pugash E，Gault D.The use of sprayed fibrin glue for facelift.Eur J Plast Surg，1987，10:139.

　　4 Guyuron B，Michelow BJ.Refinements in endoscopic forehead rejuvenation.Plast Reconstr Surg，1997，100:154160.

　　5 Huggins RJ,Freeman ME,Kerr JB,et al.Histologic and Ultrastructural Evaluation of Sutures Used for Surgical Fixation of the SMAS.Aesthetic Plast Surg,2007,31:719724.