复合皮在烧伤大关节部位的功能整复中的应用

　　【摘要】 目的 探讨复合皮在烧伤大关节部位的功能整复中的应用。方法 本组15例, Ⅲ度面积为25%～60%。对Ⅲ度面积< 50%者,早期切除四肢焦痂,及时用J2I型脱细胞异体真皮+自体中厚皮拉网固定于大关节。Ⅲ度面积>50%者于伤后2～3周手术J2I型脱细胞异体真皮+自体中厚皮拉网固定于大关节。愈后加强康复锻炼。结果 该组15例四肢大关节植皮全部成活,随访见大关节部位无再次溃破发生,弹性好,活动正常。结论 在全身条件允许的情况下,应用整形外科技术尽早覆盖大关节区域,能加快康复进程。

　　【关键词】 复合皮 大面积烧伤 大关节 整形

　　大关节部位烧伤后早期及时的切、削痂,大张中厚或全厚皮移植是治疗和预防关节部深度烧伤后瘢痕增生挛缩畸形的关键。在全身条件允许的情况下,应用整形外科技术尽早覆盖大关节区域,能加快康复进程。当烧伤面积较大时全身可利用组织和皮源少,皮肤扩张术需时又较长，后期功能部位整形有一定困难，这时应用J2I型脱细胞异体真皮+自体刃厚皮,为痕挛缩畸形部位行功能整形手术,效果满意,优势凸显。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者男11例,女9例,年龄16～73岁,平均年龄33岁。烧伤面积80%～95%,其中Ⅲ度烧伤面积50%～80%,行肘关节5例,腋窝6例,颈部6例,腘窝3例。

　　1.2 手术方法

　　按整形手术原则行局部疤痕松解,切除部分不稳定或增生明显的疤痕。深部组织挛缩严重及关节活动仍受限时,须切开深筋膜,肌膜,必要时行部分肌腱延长。创面基底充分止血,无菌生理盐水冲洗,根据创面形状,铺展脱细胞异体真皮,边缘缝合固定,移植时真皮网眼不宜过度牵开。将自体刃厚皮以大张或邮票状皮片形式覆盖其上,凡士林纱布,酒精纱布,棉花,打包固定。置术区于功能位,石膏托外固定,术后2～3周拆线。

　　2 结果

　　2.1 大体观察

　　复合皮移植7d后皮片红润,14d后见自体刃厚皮、脱细胞异体真皮与创面基底联为一体,着色略深。28处移植创面有27处皮片成活好,1处因术后制动不佳致部分皮片坏死。复合皮移植后,皮片成活率95%。交换敷料过程中要仔细,轻柔,观察后还应适当加压包扎, 以免影响复合皮片毛细血管化过程,否则会导致皮片坏死,拆线间及拆线后应适当加压包扎处理等以确保复合皮片完全成活。

　　2.2 外观及功能恢复

　　复合皮移植区外观平整,无瘢痕增生,色泽较深,触及柔软。供皮区愈合后初期呈粉红色,随后逐渐转淡,8周左右与周围正常皮肤颜色相近,关节部位未见明显功能障碍。全部病例出院后6～12个月随访,大关节部位无再次溃破发生,局部弹性满意,活动基本达到正常标准。

　　3 讨论

　　随着科学水平的提高、烧伤的康复、全身支持治疗及早期创面覆盖技术的发展,大面积烧伤的治愈率已得到较大提高。

　　应用整形外科晚期修复的治疗措施,在全身条件允许的情况下争取提前[1],也为广大烧伤学者所接受。如何改善大面积烧伤治愈后的生活质量,也应为烧伤治疗发展的重点。大面积烧伤病人进入恢复期,大关节功能的恢复程度,对整个机体的功能锻炼及康复有着重大影响。因此,如何尽早覆盖大关节区域,保护大关节功能的恢复成为研究点。特大面积烧伤临床治愈后,常存在广泛的疤痕增生和多部位的疤痕挛缩畸形, 自体可利用组织和皮源极少,无法用常规治疗方法行挛缩畸形部位整形手术,单纯刃厚皮移植创面依然孪缩严重,达不到临床治疗目的。脱细胞异体真皮是一种新型组织工程学材料,具有真皮细胞外基质的相同结构和成分[2],保留有真皮层与表皮层之间的、对表皮细胞分化、增殖具有重要作用的基底膜[3],本身无抗原性,不发生排异反应,创面吸附紧密无皱褶,并能在创面永久存活,同时能诱导宿主细胞新生皮片扩展,促进自体纤维细胞在异体真皮支架中生长刺激新生血管形成,加速细胞间质生长[4],促进创面愈合。J2I型脱细胞异体真皮移植后,皮片生长力强,成活率高,其移植后14d成活率96%,术中良好的止血措施,无菌操作及妥善的外固定,包扎(一般术后14d换药),有效应用抗生素等措施均为提高异体脱细胞真皮存活率的关键。术后复合皮外观平整、质软,无或仅轻度瘢痕增生,复合皮移植后与自体大张中厚皮游离移植疗效相近,能达到临床治疗目的。J2I型脱细胞异体真皮无引发免疫反应的细胞成分,组织抗原性低,其移植的复合皮可长期存活。此外,脱细胞异体真皮移植后,其表面只需覆盖自体刃厚皮片,因此,对供皮区要求低,扩大了供皮区取皮范围,同时取刃厚皮对供皮区损伤小,供皮区恢复快。通过2年的随访,供皮区未见明显的瘢痕,预后良好。脱细胞异体真皮+自体刃厚皮复合移植是特大面积烧伤后期整形手术中一种新的手术方法,具有良好的前景。

　　【参考文献】

　　[1]葛绳德,夏照帆.临床烧伤外科学[M].北京:金盾出版社,2006:814

　　[2]蒙诚跃,王润秀,梁白乾,等.复合皮移植功能部位的临床应用[J].中华烧伤杂志,2004,4:2251

　　[3]何延齐,王秉真.异体真皮与自体表皮复合移植修复功能部位的观察[J].中华烧伤杂志,2002,8:2501

　　[4]郭振荣.我国大面积深度烧伤创面处理的进展[J].中华烧伤杂志,2000,16:131