手部重度热压伤应用皮瓣修复

　　作者：睢瑞和　　作者单位：大同市第五人民医院,山西 大同 037006

　　【摘要】目的：探讨应用皮瓣修复手部重度热压伤的疗效。方法：1998年1月至2007年4月63例各种原因所致手部重度热压伤采用各种皮瓣修复，皮瓣最小6 cm×8 cm，最大12 cm×18 cm，术后尽早给予综合性康复治疗。结果：术后各种皮瓣全部成活。随访到36例，时间6个月～12个月，皮瓣颜色、质地均佳，外形和功能恢复满意。结论：根据不同的创面选择相应的皮瓣修复手部热压伤，并结合早期综合性康复治疗，可最大限度地恢复外形和功能。

　　【关键词】 手部热压伤,皮瓣,修复

　　手部热压伤是由热力烧伤和机械挤压双重致伤作用下的一种复合伤，局部病理变化复杂，在损伤和治疗上都较纯热力或机械损伤更具特殊性。由于手部解剖特点，软组织薄，易合并肌腱、神经、血管及骨关节外露和损伤;烧伤与挤压伤并存，创伤反应重，组织渗出液多，肿胀明显易继发液化、坏死。对手部重度热压伤，早期给予恰当的治疗，及时修复创面，以及早期功能练习，对手部功能的恢复甚为重要。我们自1998年1月至2007年4月共收治63例手部重度热压伤，应用皮瓣修复，效果满意，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例资料

　　本组63例，男48例，女15例。年龄8岁～56岁，平均年龄34岁。致伤原因：热压机29例，注塑机12例，造纸机9例，橡胶机8例，热铁板5例。创面为深II度～III度烧伤，其中骨关节裸露、肌腱神经损伤7例，肌肉损伤、肌腱和神经裸露26例，合并骨和关节坏死6例，共75只手。急诊手术17例，伤后1周～2周内手术38例，2周后手术8例，截指者11例。

　　1.2 治疗方法

　　入院后，首先给予彻底清创，外用SDAg保护创面。同时给予1种～2种抗生素，防治感染。待全身情况稳定后，尽早手术治疗。术前彻底消毒冲洗创面，术中严格按顺序、层次彻底清除污染及失活组织。对处于间生态的组织应尽量保留，电凝止血。依据创面大小选取合适的部位做带蒂皮瓣移位修复创面，闭合创面前用抗生素液喷洒创面，供皮区直接缝合或移植中厚皮片覆盖创面。术后应用抗生素防治感染，术后3 d～5 d首次换药，皮瓣血运好，切口无感染者，即行新洁尔灭温盐水浴，1次/d，15 min/次～20 min/次，逐渐加强功能锻炼。需断蒂者，术后1周开始做蒂部血运阻断试验，血运阻断1 h以上皮瓣颜色无明显改变者，即行断蒂术。本组有10例入院后即行皮肤软组织扩张器置入术，术后给予快速扩张，伤后10天左右行扩张皮瓣移位术。本组应用腹部皮瓣29例，皮管4例;邻近皮瓣6例;侧胸部皮瓣11例;II度烧伤创面作为供皮瓣18例;皮肤扩张器预制皮瓣10例。采用皮瓣最小6 cm×8 cm，最大12 cm×18 cm，术后皮瓣全部成活。16例患者3个月后，行分指修整术。本组63例平均手术3次，平均住院日为35 d。

　　2 结果

　　依据伤情及手功能恢复情况,分为优、良、差。优：伤后无骨关节坏死和肌腱神经损伤，术后无截指，手指伸屈功能无明显受限，捏握功能正常。良：伤后无骨关节坏死，术后无截指，手指伸屈功能轻度受限，有捏握功能。差：伤后有骨关节坏死和肌腱神经损伤，术后有截指，手指伸屈功能明显受限，有部分捏握功能。本组36例随访6个月～12个月，其中急诊手术者6例，1周内手术者16例，2周内手术者9例，2周后手术者5例。无神经、肌腱及骨关节损伤者，急诊及2周内手术30例患者基本恢复手功能，有26例恢复了工作。有神经、肌腱及骨关节损伤者6例，经功能锻炼，手指的伸屈功能及抓、握、捏功能明显改善，4例达到优良标准。随访观察发现早期手术者，功能恢复快，效果好;手术较晚者，功能恢复时间长、效果差。

　　3 讨论

　　3.1 早期恰当处理

　　患者入院时须详细询问受伤经过，清创时仔细观察组织损伤程度。对坏死组织应彻底清创，对处于间生态的肌腱、神经以及骨、关节等应尽量保留，及时修复，使手的许多功能得到保存和挽回。

　　3.2 皮瓣移位修复创面的主要方法

　　我们的临床观察发现，植皮不利于间生态组织的存活是早期植皮失败的主要原因，故应尽量避免早期游离植皮。应用皮瓣修复有以下优点：可有效地修复创面，给间生态肌腱、神经充分的血供，为肌腱、神经及骨关节的愈合提供良好的条件;抗感染能力强。本组63例皮瓣修复全部成活，创面Ⅰ期愈合，其中10例为早期植皮失败，有6例因感染较重、关节坏死而截指;彻底清创是防止感染，确保皮瓣修复后创面Ⅰ期愈合的关键。由于手部重度热压伤，创面污染重，组织挫伤范围广，清创不彻底，无论应用何种方法闭合创面，均可导致感染至手术失败。

　　3.3 腹部皮瓣在修复创面中的重要地位

　　本组应用腹部皮瓣、皮管共33例，腹部皮瓣供区隐蔽，血供充分，面积大，成活率高，手术方法简便，对预防术后感染和死骨转归可起到良好的作用。我们的方法是：尽可能使腹部皮瓣轴型化，提高成活率;将皮瓣远端制成真皮下血管网的薄皮瓣;对手部重度热压伤创面深、条件差，骨质裸露，需移植的皮瓣相对较厚;术中选择下腹部髂嵴处切取皮瓣，该处皮下脂肪较少，皮瓣薄;采用皮肤软组织扩张器预制皮瓣;术后加强手的功能锻炼，可使皮瓣因牵拉而增宽变薄;对经以上处理后仍显臃肿者，于术后3个月再进行二次修薄术。对伴有皮肤撕脱的拇指热压伤，则行即时皮管包裹，可有效地修复创面，保留或延长拇指的长度，有利于恢复手的捏持功能。

　　3.4 皮肤扩张器预制皮瓣

　　入院后在髂腹部或侧胸腹部埋入适当容量的皮肤软组织扩张器,经快速扩张后,将扩张皮瓣制成仅含真皮下血管网的超薄皮瓣,修复手部创面。供区一般可直接闭合创面或移植中厚皮片覆盖创面。本组应用10例，全部成功，效果较好。皮肤经扩张预制易于成活，与超薄皮瓣技术相结合，成活率高，克服了皮瓣较厚，手部臃肿之不足。

　　3.5 II度烧伤皮肤皮瓣

　　在局部合并有浅度烧伤创面时，手部深度烧伤创面能够用邻近的局部皮瓣修复时，可应用II度烧伤皮肤做皮瓣，在清创去除坏死组织后用II度烧伤皮肤做皮瓣1期修复创面。供区可移植中厚皮片覆盖创面。本组应用18例，全部成功，效果良好。

　　3.6 术后早期综合性康复利于手功能恢复

　　术后应尽早开始手关节的功能练习，主动锻炼优于被动锻炼，配合理疗、温水浴等康复治疗，有利于清洁创面，防治感染，改善局部血液循环，促进炎性水肿的吸收及功能恢复。对预防挛缩，防止肌腱粘连以及关节僵硬有重要作用。我们认为，对手部重度热压伤，应在早期正确判断伤情的同时，及时手术彻底清创，应用皮瓣修复创面，并进行积极有效地综合性康复治疗。

　　【参考文献】

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