连续性联合血液净化在重症烧伤患者中的应用

　　作者：陈子刚　　作者单位：内蒙古赤峰，解放军二二零医院泌尿外科血液净化中心

　　【摘要】目的 探讨连续性CVVH 联合 HP对重症烧伤患者血浆中白细胞及细胞因子TNF-α、IL-6水平的变化。方法与结果 15例重症烧伤后接受CBP治疗的患者，分别于CBP治疗时及或治疗后1、3、7、12、15日留取肝素抗凝静脉血5 ml，检测外周血白细胞、TNF-α、IL-6水平且与CBP治疗前比较均显著降低(P<0.05)。结论 CVVH 联合 HP可明显减轻重症烧伤患者白细胞应激状态，有效清除各种炎症介质。

　　【关键词】 血液净化 重症烧伤 炎症介质

　　Continuous blood purification for severe patients with severe empyrosis

　　CHEN Zi-gang, ZHOU Qi.Department of Urology, 220 Hospital of PLA,Chifeng 024006, China

　　【Abstract】 Objective To investigate the dynamic changes of inflammatory factors in severe empyrosis patients treated by continuous veno-venos hemodialysis associated with blood purification.Metheds Fifteen cases of severe empyrosis were selected and treated by blood purification. 5ml venous samples were taken to measure IL-6 and TNF-α by radioimmunoassay before and at 1st, 3rd, 7th and 15th day after blood purification. White cell count was monitored as well.Results The levels of II-6 and TNF-α were significantly decreased after treatment (P<0.05).Conclusion Continuous veno-venos hemodialysis associated with blood purification could decrease the levels of IL-6 and TNF-α and eliminate inflammation factors effectively in severe empyrosis patients.

　　【Key words】 blood purification; severe empyrosis; mediators of inflammation

　　血液净化技术在急救医学中显示了独特的疗效，起到重要作用。同时烧伤合并急性肾功能衰竭也是临床治疗中的难点，但是CBP的出现，对于提高抢救成功率起到不可估量作用。现将我院2000年10月～2007年12月收治的15例重症烧伤并急性肾功能衰竭，应用连续性血液滤过联合血液灌流技术治疗的情况报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 为2000年10月～2007年12月沈阳军区赤峰医院血液透析中心收住院和烧伤中心转来的急肾衰治疗的15例患者，男8例，女7例;年龄18～68岁，平均38岁;病程2h～40天，平均22天;烧伤面积Ⅱ度50%～91%，或Ⅲ度30%以上,均合并急肾衰竭在6h～7天之间且有不同程度的MODS发生。

　　1.2 方法 (1)入院后常规快速、足量补液，肠外营养支持，创面清洁，保痂、溶痂和剥痂等综合治疗，使用敏感抗生素。同时在2～24h内立即给予连续性血液净化(CBP)治疗，采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流的方式。(2)器材： DBB-02透析机、F60血滤器[聚砜膜，膜面积1.3m，超滤系数40ml/(mmHg•h)，1mmHg=0.133 kPa]。血液灌流器采用AmberliteXAD1600合成树脂吸附罐。4h/次,隔日1次。(3)连续联合血液净化适应证：①烧伤合并急性肾功能衰竭;②避免应用血管紧张素转化酶剂(ACEI)治疗;③急性肾衰需静脉营养支持;④体液过多;⑤严重电解质及酸碱平衡紊乱;⑥血小板减少症及其他凝血障碍。 15例右侧颈内静脉留置单针双腔导管建立血管通路。低分子肝素钙抗凝，置换液采用本院配方，置换液流量4L/h，后稀释法，5%碳酸氢钠250ml同步匀速输入。每2～4h检测电解质浓度及血气分析，根据结果调整置换液内氯化钾和碳酸氢钠用量。每小时超滤量根据血压、尿量及补液情况随时调整。连续治疗尽可能不更换血滤器和血滤管，不间断治疗,血液灌流4h/次，隔日1次。患者约2周后病情好转，各项生化指标正常和(或)尿量增多时改为HD或HDF治疗8～10h/d。15例患者都接受包括外科创面换药，营养支持，抑制胃酸，预防感染等常规治疗。普通肝素或小分子肝素抗凝，血流量300ml/min。(4)均观察血压、血容量、神志变化。观察指标：血常规、肾功、血离子、TNF-α、IL-6 等。 于治疗1、3、7、12、15天净化结束时(约20时)留取血标本，监测全疗程。标本采集与检测分别于CVVH+HP治疗后留取肝素抗凝血5ml送检，取血时关闭置换液循环15min以上，同时收集超滤液送检，采用双抗体夹心ELISA法检测炎症介质TNF-α、IL-6 的浓度。留取CVVH+HP治疗后肝素抗凝血1ml，血涂片经SE染色后在显微镜下行白细胞分类计数，并重复2次。

　　1.3 统计学处理 计量数据以均数±标准差(±s)表示，用SPSS11.0统计软件分析，q检验，比较入院时与出院时观察化验指标P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　结果见表1。 表1 入院时及联合治疗1、3、7、12、15天后的生化指标(15例平均)注：P<0.05

　　11例病人7～15天后进入多尿期，摆脱血液净化治疗，2例需长期血液净化治疗。2例患者经15天治疗病情基本稳定后因各种原因放弃治疗而死亡。12例治疗5天后尿量增加，9天后进入多尿期。15例患者均出现血尿、蛋白尿，转氨酶升高。2例患者在治疗第5天、10天、胸片检查均提示双肺野斑片状模糊影。1例需呼吸机支持治疗后治愈。1例通过加强超滤好转。12例患者均存活，住院时间7～40天。

　　3 讨论

　　肾脏是机体重要的排泄器官，起着排泄、调节酸碱环境及内分泌功能。休克和缺血-再灌注损伤是严重烧伤早期的主要矛盾，与烧伤后各种炎症介质增加，肠道和创面的内毒素吸收有关;氧自由基的产生使微血管通透性增加以及体液转移，造成多器官功能损害及血流动力学指标不稳定。我们对患者及时进行CVVH+HP等治疗为机体提供了血流动力学基础，保持了机体内环境的稳定。CBP能不断清除血液循环中存在的多种多余炎症介质，有效阻断全身炎症反应向多器官功能障碍综合征(MODS)发展。血液滤过与血液灌流吸附柱联合使用，可以显著地清除内毒素、IL-6等可溶性炎性介质。在本文中进一步证实。虽然CBP在重症烧伤治疗中取得一些进展，但仍有许多问题需要进一步研究：(1)CBP对炎症细胞因子清除作用与血浆细胞因子水平变化的关系，与产生临床治疗作用的关系。(2)CBP对重症烧伤的生理、病理变化影响及对患者预后有无改善。对于重症烧伤患者，CBP只是一种辅助治疗手段，它必须和及时有效的创面修复、充足氧供、有效的抗感染治疗、适当的营养支持、各重要脏器功能的保护和支持相结合，这样它才能发挥治疗作用。

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