骨间前血管前臂背侧皮神经营养血管皮瓣修复手部损伤

　　作者：武朱明,许瑾,李勇,杨蔚　　作者单位：233000 蚌埠市第三人民医院烧伤整形科

　　【摘要】目的 探讨骨间前血管前臂背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣的手术方法及临床效果。 方法 运用含前臂背侧皮神经营养血管的骨间前血管逆行岛状皮瓣修复手部严重损伤。 结果 临床应用 5例皮瓣成活，术后形态及功能好，效果满意。 结论 骨间前血管前臂背侧皮神经营养血管皮瓣对修复手部损伤是一种有效的方法。

　　【关键词】 皮瓣;手损伤;皮神经营养血管

　　Use of posterior neurocutaneous vascular reverse skin flap to repair manual injury　　Wu Zhuming ,Xu Jin, Li Yong, et al　　Department of Burn and Plastic Surgery,the Third People`s Hospital of Bengbu,Bengbu 233000

　　[Abstract] Objective To discuss the operative technique and clinical results of posterior neurocutaneous vascular reverse island skin flap in the forearm. Methods A neurocutaneous vascular reverse island skin flap containing forearm posterior neurocutaneous vessels was designed to repair manual major injury. Results The modified flaps were applied in 5 cases. All flaps survived with good postoperative form and function. The result was satisfactory. Conclusion The forearm posterior neurocutaneous vascular reverse island skin flap is an effective method in repairing manual injury.

　　[Key words] Flap; Manual injury; Neurocutaneous vessels

　　手是人类最重要的器官之一，手部的严重损伤必须及时有效的修复才能避免或减轻后期的功能障碍。我们自2007年2月至2008年12月用骨间前血管前臂背侧皮神经营养血管皮瓣[1]修复5例手部的严重损伤，取得较好的临床效果，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组5例，男性3例，女性2例;年龄l9~3l岁，平均24岁。机器挤压伤2例，热压伤2例，电烧伤1例;其中单纯肌腱外露l例，伴肌腱缺损1例，伴肌腱坏死2例。

　　1.2 手术方法 臂丛麻醉下，上肢不驱血上止血带，以术前彩色多普勒测定骨间前血管腕背支的穿出点作为旋转点，以该点到尺骨鹰嘴连线为皮瓣轴线，根据皮肤缺损的部位和大小在前臂中1/3段设计皮瓣。如血管蒂需要长些，可将皮瓣向近侧延伸，至肘下4.0 cm。先切开前臂近端皮瓣边缘皮肤，找到前臂背侧皮神经后，适当调整皮瓣位置，然后在旋转轴点近端作S形切口，在深筋膜下向尺侧掀起皮瓣，游离至骨间背侧动脉腕背支穿出处，确认血管吻合弓存在，保护好该血管束。再切开蒂部及皮瓣周缘皮肤。蒂部保留1.5 cm宽的浅、深筋膜组织蒂及所连的肌间隔，防止血管受到牵拉损伤。在伸肌的浅、深肌群之间沿血管蒂向近侧分离出血管束的上端及附带的肌间隔，在深筋膜下与肌膜之间将皮瓣逆行分离，注意保持深筋膜层的完整。皮瓣和血管筋膜蒂完全游离后，先用血管夹阻断近侧血管蒂的血流，观察皮瓣血运。确认皮瓣血运良好后，切断近侧血管束，皮瓣通过皮下隧道或明道转移至受区，覆盖创面，供区皮肤直接缝合或植皮缝合。

　　1.3 典型病例 患者，女性，28岁。左手背Ⅲ度热压伤。急诊行扩创植皮术，术后皮片部分坏死，肌腱外露。予骨间前血管腕背支为蒂前臂背侧皮神经营养血管皮瓣逆行转移修复(皮瓣6 cm×5 cm)，术后皮瓣完全成活，创面愈合。术后6个月复查，皮瓣质地优良，手指及腕关节功能恢复良好(图1~4)。

　　2 结果

　　术后5例皮瓣全部存活，1例皮瓣远端小部分坏死，经换药后愈合。供区创面均I期愈合。术后随访6~24个月，皮瓣色泽、质地良好，功能恢复满意，供区留有明显的瘢痕。

　　3 讨论

　　3.1 应用解剖 骨间前动脉经旋前方肌上缘距桡骨茎突上(6.0±1.0) cm 处发出穿支即腕背支，该支长(4.7±1.1) cm，外径(1.3±0.2) mm，分别与桡 、尺动脉腕背支相吻合。在距尺骨茎突2.5 cm处，骨间前动脉与骨间后动脉腕背支形成弧形吻合。该吻合支位置恒定，出现率为 96.6%，外径为(0.8±0.1) mm。前臂背侧皮神经为桡神经的分支，在上臂中下1/3处穿出深筋膜，在前臂中上段横径为 0.6 mm，分布范围上达肘部，下至腕上，与骨间后动脉沿途向前臂背侧发出的皮支在皮下组织内交织成网[2]，并与皮神经周围血管网及神经内血管真性吻合，形成广泛沟通的皮神经营养血管丛。在前臂下段皮神经营养血管网与骨间前动脉的腕背支的升支间也存在丰富的吻合，构成该逆行皮瓣的解剖学基础[3，4]。

　　3.2 手术要点 骨间后动脉与骨间前动脉腕背支吻合比较恒定，但仍存在一定的变异[5]，术前应采用彩色多普勒超声检查确定其位置、口径及血流情况。骨间前、后动脉远段的口径及走行变化较多，有时并不可靠，故术前采取不驱血直接上止血带，让前臂血管有一定的充盈度，有利于血管的观察和解剖操作。术中首先切开皮瓣上缘，仔细辨认皮神经并调整皮瓣轴线，确保皮神经包含于皮瓣内，皮瓣设计的最佳位置应以肱骨外上髁下方8.0~9.0 cm处作为皮瓣中心，这样可以包含更多的皮支，血运更丰富。如果皮瓣确需较长的血管蒂，其近端不得已要超过动脉的穿出点，则紧邻皮瓣的远端应保留一较宽的三角形深筋膜，以使上段的皮支能通过深筋膜营养近端的皮瓣，有利于皮瓣的成活。留取较宽的蒂以后，为防止蒂部受压，常规在蒂部留一狭长皮条，旋转后嵌于明道之间，若明道蒂部仍有很大张力，可取全厚层皮片覆盖蒂部作单纯缝合，不必加压打包。

　　3.3 该皮瓣的优缺点 传统的以骨间后动脉为蒂的逆行岛状皮瓣需要分离较长的血管蒂，容易造成血管损伤，还能导致伴行的桡神经损伤，造成不良后果，手术难度较大。而单纯的皮神经营养血管皮瓣或筋膜皮瓣需要保留较多的筋膜组织，外形差，不易通过隧道，或常因蒂部受挤压、扭转造成血运障碍。骨间前血管前臂背侧皮神经营养血管皮瓣操作相对简单，只需分离腕背支血管蒂，其余部分在深筋膜下分离，手术层次清楚，不会造成深层肌肉血管损伤。皮瓣包含骨间前血管和皮神经营养血管两套供血系统，术后血运安全可靠。与传统的桡、尺动脉逆行岛状皮瓣相比，该皮瓣不牺牲主要的供血动脉，不影响手部的血供;且由于前臂皮肤质地与手部接近，因此适用于手部损伤的修复。该皮瓣的最佳适应证是修复手、腕背及虎口、手掌掌指关节以近的软组织缺损。该皮瓣的缺点是术后前臂遗留明显的瘢痕而影响美观。

　　【参考文献】

　　[1] 柴益民，林崇正，陈彦望，等.骨间前血管前臂背侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2002，25：247-248.

　　[2] 路来金，王首夫，尹维田，等.以骨间背侧动脉为蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1989，7：208-210.

　　[3] Taylor GI，Giaonoutsosi MP，Morris SF.The neurovascular territories of the skin and muscles：Anatomic study and clinical implication.Plast Reconstr Surg，1994，94：31-36.

　　[4] 钟世镇，徐永清，周长满.皮神经营养血管皮瓣的解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22：37-38.

　　[5] 张发惠，郑和平，刘经南，等.前臂背侧血管分布特点与皮瓣设计.中华显微外科杂志，1996，19：41-44