乳房外Paget′s病24例的手术治疗

　　作者：熊凌云　孙家明　郭能强　杨杰 作者单位：430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科

　　【关键词】 乳房外Paget′s病 手术治疗

　　Paget′s病是临床上少见的皮肤肿瘤，乳晕周围Paget′s病由Paget[1]在1874年首次报道，该病分为乳房Paget′s病和乳房外Paget′s病(extramammary Paget′s disease，EMPD)。后者多发生在会阴部，由Crocker[2]首次报道。会阴部Paget′s病患者早期多被误诊为湿疹等慢性皮肤病，接受相应治疗后迁延不愈，继而被怀疑为本病而就诊。EMPD的治疗手段以外科手术为主，近来也出现了光动力疗法和咪喹莫特乳膏外用等物理化学治疗方法。从1999年1月至2010年9月，我科收治EMPD患者24例，行手术治疗后出院，效果良好，随访结果满意，现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：本组患者24例，均为男性，年龄59～82岁，平均63.5岁;病程22～93个月，平均44.6个月;入院前13例被误诊为慢性湿疹，5例被误诊为股癣，3例被误诊为慢性皮炎，2例被误诊为鲍文病，1例被误诊为良性家族性天疱疮。9例腹股沟可触及肿大淋巴结，单纯阴囊累及16例，阴囊阴茎累及7例，阴囊阴茎及会阴部皮肤累及1例。皮损面积4 cm×3 cm至18 cm×15 cm，形状不规则，边界不清，中央呈浅表溃疡或糜烂状，可见散在炎性肉芽肿样病变，外周呈红斑样，可见痂皮覆盖，创面红白相间，有少许黄色分泌物，基底平坦，深约1 mm。5例术前活检确诊为EMPD，其余均为怀疑该病，术后病理检查确诊。8例患者有不同程度糖尿病，3例患者合并肺或直肠肿瘤，其余病例未发现其他脏器潜在肿瘤。

　　2. 手术方法：(1)肿物切除：患者取仰卧位，全麻或连续硬膜外麻醉满意后，常规消毒铺巾。沿肉眼皮损边缘1 cm处设计切口线。肾上腺素溶液浸润拟切除区域。沿切口线切开至皮下，电刀在阴茎白膜、睾丸鞘膜及皮下脂肪浅层掀起病变组织后切除，创面彻底止血。(2)继发创面修复：本组病例采用直接拉拢缝合、局部皮瓣转移或自体皮片游离移植关闭继发创面。对于单纯阴囊部较小创面，自创缘向四周在阴囊肉膜下潜行分离2～3 cm至闭合创面无张力后，分层拉拢缝合。对于阴囊部较大创面无法拉拢缝合者，于创面边缘设计局部易位或旋转皮瓣转移覆盖创面。对于病变累及阴囊阴茎，特别是阴茎大部残留健康皮肤少的，采用双蒂阴囊皮瓣关闭创面：自冠状沟起切除阴茎残留健康皮肤后，于阴囊前部肉膜下分离阴囊软组织，在距离缺损区4 cm处做横行切口，全层切开形成双蒂皮瓣，将龟头穿过隧道，阴囊瓣覆盖阴茎体，推进阴囊瓣至阴阜区创缘后关闭创面。对于较大创面，如皮损累及阴囊阴茎及会阴部皮肤的，先以阴囊局部皮瓣关闭阴囊阴茎部创面，再以中厚皮片游离移植覆盖会阴部缺损。(3)对于可触及淋巴结肿大的病例均行淋巴结取出活检。

　　二、结果

　　7例患者接受阴囊双蒂皮瓣修复，8例直接拉拢缝合，8例接受阴囊局部皮瓣转移修复，1例接受自体游离皮片移植联合局部皮瓣修复。19例患者切口Ⅰ期愈合，5例切口部分不愈合，行再次缝合延期拆线，严格控制血糖水平后愈合。植皮患者植皮区出现约1 cm×1 cm成活不良区域，持续换药后愈合。4例患者淋巴结活检阳性，行2期腹股沟淋巴结清扫。术后患者均对阴茎阴囊外形满意，排尿功能未受明显影响。行阴囊双蒂皮瓣修复的患者中有1例接受Ⅱ期皮瓣断蒂术。随访结果：随访时间7个月至8年，其中17例生存，3例死于其他疾病，2例复发，2例失访。

　　三、典型病例

　　患者男，78岁，7年前无明显诱因出现阴囊部皮肤瘙痒，搔抓后局部皮肤破溃，后愈合。曾被外院诊断为阴囊湿疹，行相应治疗。7年间病变范围不断变大，来我科求诊时已达8 cm×8 cm，皮损累及阴囊及阴茎皮肤。双侧腹股沟触及明显肿大淋巴结，未发现其他脏器潜在肿瘤(图1)。患者在全麻下接受肿物扩大切除术后，以阴囊双蒂皮瓣覆盖创面(图2)。双侧腹股沟行淋巴结活检。病理报告提示切除皮损中可见Paget细胞呈巢状散在分布于表皮下1/2层，皮损中央Paget细胞最多，四周逐渐减少。Paget细胞胞质丰富淡染，体积大，胞核异形性较明显，细胞排列紊乱。淋巴结未见肿瘤细胞转移。术后10 d拆线出院，阴囊稍有肿胀，切口愈合良好。

　　四、讨论

　　1. EMPD发病原因及临床表现：EMPD是临床上少见的皮肤肿瘤，常发生于大汗腺分布部位，如男女外生殖器及肛周，少数患者可见于腋下等处。EMPD多起源于汗腺、皮脂腺或毛囊[3]。目前对于其发病机制还未完全明确，据文献报道可能为汗腺腺癌表皮转移[4]或特殊类型皮肤原位癌[5]等。EMPD多发于老年男性，其临床表现为皮肤出现边缘不清的红斑状改变，伴瘙痒，搔抓后出现破溃，有愈合迹象，但总体皮损迁延不愈并加重。其临床表现和慢性皮肤疾病有相似之处，加之病情进展缓慢，大多数患者在确诊前均长期接受慢性皮肤病治疗。本组24例患者均有误诊经历，其中13例(54.1%)被误诊为慢性湿疹，其中1例病程达到93个月。提示在诊断老年男性会阴部慢性湿疹时应首先与EMPD鉴别诊断。

　　2. 诊断及治疗方法：目前Paget′s病主要靠病理学检查确诊。Paget细胞是Paget′s病的特征性细胞。镜下Paget 细胞常表现为有明显核仁的空泡状细胞核，胞质丰富呈淡染，细胞排列紊乱，部分Paget细胞可呈印戒状[6]。一般术前取活检可以确诊，虽然术后病理检查也能确诊，但是术前活检确诊对于治疗更有指导意义。一般术前常规检查双侧腹股沟淋巴结，如有肿大，对于EMPD的确诊也有辅助作用。在确诊EMPD的同时应对全身其他脏器有无潜在肿瘤进行检查，因为其他脏器潜在肿瘤对于预后有很大影响。

　　EMPD的治疗可分为手术切除、物理治疗和化学治疗。手术切除是最有效的治疗方法。一般切除范围在距皮损边缘1～3 cm，切除范围越大，术后标本边缘病检结果为阴性可能性越大，但是创面修复的难度越大。根据我们的经验，一般距皮损边缘1 cm切除即可达到有效面积(24例患者切除物病检边缘全部阴性)，并且不会增加继发创面修复的难度。切除深度一般达到浅筋膜深层或完全切除浅筋膜。因为EMPD是一种皮肤浅表肿瘤，一般浸润深度不超过真皮层[7]，所以从浅筋膜深面切除肿物可以达到良好的效果。但是我们也注意到，对于病检结果边缘和基底均无肿瘤细胞发现的病例，也存在局部复发的可能性(本组2例手术标本病检边缘和基底阴性患者分别于术后30个月和46个月局部复发)，本组2例患者均在外院行部分切除活检。有学者认为，切除不彻底是局部复发的主要原因[8]，但我们认为，本组2例EMPD的局部复发和术前外院皮肤活检操作有关，不恰当的活检操作会使少量肿瘤细胞在软组织深层种植，增加术后局部复发可能性。物理治疗主要以激光治疗为主，目前光动力疗法对于无法接受手术的患者有一定治疗作用[9]，但是作用深度浅，需反复治疗，且复发可能性较大。5%咪喹莫特乳膏外用是EMPD的主要药物治疗方式，据国外学者报道有较好的治疗效果[10]。

　　3. 继发创面修复：对于发生在阴囊或阴茎的EMPD，局部皮瓣是笔者最常用的修复方式。一般可采用阴囊皮瓣或腹部皮瓣。对于会阴部缺损无法用局部皮瓣关闭创面者，可以联合自体中厚皮片游离移植。阴囊皮肤组织疏松，伸展性较大，有调节睾丸温度的作用，阴囊皮肤血供也很丰富，是局部皮瓣的理想供区，所以一般优先采用阴囊皮瓣修复创面。对于较小创面，可直接拉拢缝合。在较大创面，笔者一般设计旋转或易位皮瓣关闭创面，长宽比可达到3∶1～4∶1。阴囊双蒂皮瓣对于阴囊阴茎皮肤缺损的患者是较好的修复方式，但是存在需要二期断蒂手术的缺点。大部分EMPD患者均为老年男性，对于外生殖器的外形和勃起功能没有较大要求，所以可以不行断蒂手术。对于需要植皮的患者，一般采用中厚皮片移植，不采用刃厚皮片，以防术后皮片收缩使会阴部变形。

　　总的来说，EMPD属于临床上的少见疾病，其诊断难度较大，容易误诊，应该引起整形外科、泌尿外科及皮肤科医师的重视。EMPD的肿物切除及创面修复方法是整形外科常见的，在整形外科技术基础上联合激光及外用药物治疗对其治疗会产生较好效果。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　Paget J.On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland.St.Bartholomew Hosp Res(London),1874,10：87-89.

　　[2]　Crocker HR.Paget′s disease affecting the scrotum and the penis.Trans Pathol Soc Lond,1889,40：187-191.

　　[3]　Tulchinsky H，Zmora O，Brazowski E，et al.Extramammary Paget′s disease of the perianal region.Colorectal Dis,2004,6(3)：206-209.

　　[4]　Maruyama S，Ueda K.Serotal skin rep lacement for extramammary Paget′s disease technique.Br J Plast Surg,2005,58(1)：94-96.

　　[5]　Van Randenborgh H，Paul R，Nahrig J，et al.Extramammary Paget′s disease of penis and scrotum.J Urol,2002,168(6)：2540-2541.

　　[6]　Lloyd J，Flanagan AM.Mammary and extramammary Paget′s disease.J Clin Pathol,2000,53(10)：742-749.

　　[7]　Lai YL， Yang WG， Tsay PK，et al.Penoscrotal extramammary Paget′s disease：a review of 33 cases in a 20-year experience.Plast Reconsrt Surg,2003,112(4)：1017-1023.

　　[8]　邵牧民，孟刚.乳腺及乳腺外派杰氏病研究进展.国外医学：生理病理科学与临床分册，2004,24(6)：495-497.

　　[9]　Shieh S，Dee AS，Cheney RT，et al.Photodynamic therapy for the treatment of extramammary Paget′s disease.Br J Dermatol,2002,146(6)：1000-1005.

　　[10]　Cohen PR，Schulze KE，Tschen JA，et al.Treatment of extramammary Paget disease with topical imiquimod cream：case report and literature review.South Med J,2006,99(4)：396-402.