钢丝减张缝合Ⅰ期闭合下肢创口四例临床应用

　　作者：王小勇　李传将　杨旭东　朱祖巍 作者单位：352100　福建宁德，福建医科大学教学医院宁德市医院骨二科

　　【关键词】 钢丝减张缝合Ⅰ期 闭合 下肢创口 临床应用

　　腹壁切口哆开及腹壁缝合张力大时常选择减张缝合[1]，切口哆开后用减张缝合术能治愈伤口。笔者认为，在四肢创伤中，当直接缝合创口困难或不适宜Ⅰ期缝合创口时，用减张缝合术应该能降低创口张力，并逐渐对合拧紧钢丝闭合创口，达到早期愈合目的。我们总结采用钢丝减张缝合4例下肢创口的经验体会，经临床应用及对照观察，该方法取得满意疗效。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：4例患者，男3例，女1例，年龄27～59岁，平均44.3岁。3例存在小腿骨筋膜室综合征行切开减压，1例皮肤部分缺损，肢体肿胀明显，缝合张力大，均采用钢丝减张缝合。减张缝合部位：左小腿外侧2次、后侧1次，右小腿前外侧1次，左踝前方1次。

　　2. 手术方法：骨筋膜室综合征患者行切开减压，骨折行外支架固定术，有皮肤缺损者常规行清创手术，修剪受损创缘，彻底切除坏死无活力组织。两创缘用直径0.8 mm钢丝距皮缘2.5 mm处矩形穿过后，两侧创口适度对合拧紧但不闭合，有利于创口分泌物及残留坏死组织引流充分，两侧皮缘钢丝外露部分用负压引流软管加以衬垫，避免局部压力过大，造成切割，创口予凡士林纱布覆盖，术后每日换药1次(图1)，并根据肢体肿胀减退及患者耐受情况，逐步对合拧紧钢丝，使两缘靠拢直至完全闭合。

　　二、结果

　　3例获得Ⅰ期愈合，创缘分别于术后第7、9及10天完全闭合。术后平均16 d拆除减张钢丝。1例后期感染行Ⅱ期创口清创缝合术(图2)，经换药后基本愈合，但创口瘢痕增生明显，行瘢痕切除松解术后伤口完全愈合。术后3个月每月定期来院复诊，见创口愈合良好，无红肿、硬结、渗液及窦道形成，瘢痕无再次增生表现。

　　三、讨论

　　四肢高能量损伤日益增多，骨折同时常合并神经、血管及软组织损伤，易出现骨筋膜室综合征及皮肤软组织缺损，骨筋膜室综合征需及时切开筋膜间隙减压处理，常遗留大范　　　　　围的创面暴露，传统治疗方法是待肿胀消退后Ⅱ期缝合创面，若创面不能完全闭合则需等待形成肉芽创面后，行Ⅱ期植皮手术消灭创面。皮肤缺损造成缝合张力过大者，常在创口一侧或两侧行减张切口，降低局部张力达到缝合目的，有时仍难以Ⅰ期闭合创面，而减张切口又形成新的伤口，这样大大延长了创口的愈合时间，创口大范围暴露容易并发感染，造成治疗上的被动局面。笔者使用钢丝减张缝合，利用钢丝可塑性逐渐收紧钢丝，收缩创口，使创缘对合，创口可接近Ⅰ期愈合。本方法不仅使创口早期闭合，改善肢体愈后功能，且使患者不需多次手术，减轻了痛苦，缩短了住院时间，降低了医疗费用，降低了感染的风险性，是一种行之有效的方法。

　　此外，需Ⅱ期缝合的伤口，在钢丝减张缝合的基础上，可以早期闭合创口，降低缝合张力，避免应力过于集中，造成对合不严密、创口易哆开及瘢痕增生反应明显等并发症。需植皮者，亦可减少植皮量，降低了供皮区损伤，对于全身大面积烧伤供皮来源困难的患者尤为重要。同时笔者发现：(1)采用细钢丝行减张缝合更容易将创缘收紧，患者痛苦小，但应避免用力过大，导致钢丝断裂，选用直径0.8 mm细钢丝可以结合两者的优点;(2)创口边缘对合必须要准确，避免造成后期伤口愈合困难;(3)采用纽扣作为衬垫行减张缝合，皮缘局部应力分布较均匀，但两边皮缘对合不如负压引流软管好，可结合患者的具体病情选用，如果患者为瘢痕体质、感染风险大应首先考虑采用负压引流软管;(4)尽量在2周内拔除钢丝，避免局部压疮形成。因此，采用钢丝减张缝合张力性四肢创口，效果良好，是一种可靠有效的治疗方法，与文献报道类似[2]。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　尹路，全竹富.腹部切口减张缝合∥黎介寿，吴孟超，黄志强，等.手术学全集普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996：185-195.

　　[2]　徐屹.钢丝减张缝合治疗枪弹火器伤.江西医学院学报，1998,38(4)：120.