腓肠肌内外侧头岛状肌皮瓣修复跟腱及皮肤同时缺损11 例

　　作者：方凯,张汉军,王庚夫,高代银,龚汉银　　作者单位：南郑县医院外二科，陕西 南郑 723100

　　【摘要】对11例跟腱及皮肤同时缺损患者采用腓肠肌内外侧头岛状肌皮瓣VY推进的方法，10 例皮瓣Ⅰ期愈合，1 例皮瓣远端边缘发黑，经换药后3周愈合。所有患者皮瓣颜色正常，外型光整，膝、踝关节活动自如，值得推广。

　　【关键词】 腓肠肌,皮瓣,跟腱,皮肤缺损

　　小腿及足踝部的严重损伤常导致跟腱及皮肤同时缺损，给临床的治疗带来了较大的困难。笔者自2002年11月～2007年2月采用腓肠肌岛状肌皮瓣VY推进的方法，修复跟腱及皮肤同时缺损11例，经随访疗效满意，报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组共11例，男性9例，女性2例;年龄15～53 岁，平均36岁。道路交通伤6 例，压砸伤4 例，撕脱伤1 例。皮肤缺损最大面积10cm×9cm,最小缺损面积5cm×4cm;跟腱缺损最长8cm,最短2.5cm。

　　2 手术方法 首先清创，将小腿下段坏死皮肤及跟腱彻底清除，然后用30%碘氟浸泡10分钟，生理盐水、甲硝唑冲洗伤口。皮瓣设计及切取[1]：皮瓣的上部位于腘窝的下方，两侧到胫骨内缘和腓骨外缘，下端到跟腱创面近侧缘。先作皮瓣上方切口，显露腓肠肌内、外侧头，在两头间找到腓肠肌与比目鱼肌间隙，将其钝性分开，在手指指引下由近而远作皮瓣内侧、外侧和远侧切口，将腓肠肌内外侧头的腱性部分分别作“Z”字延长，将腓肠肌内外侧头的神经血管束游离至腘动静脉及神经处;将已游离的肌皮瓣向远侧VY推进。其中腓肠肌腱腱性部分推进后修复跟腱缺损，皮瓣下方覆盖创面，腘窝下方供区残留创面取中厚皮片植皮。术后用长腿石膏托将膝关节屈曲至90°，踝关节跖屈至20°固定4 周。术后给予抗炎、抗凝治疗5～7 天，2 周拆线。

　　3 结果 除1例皮瓣远端边缘发黑，经换药后3周愈合;余10例均Ⅰ期愈合，所有患者腘窝部植皮全部成活。术后随访6周～1年，皮瓣成活良好、感觉正常、外形光整，膝关节屈曲均能达到90°，伸0°，踝关节背伸均能达到20 °，屈曲40°，左小腿三头肌肌力5 级。

　　讨 论

　　1 优点 (1)该术式不需要吻合血管、神经;操作难度小;(2)皮瓣血供丰富，成活质量高，长宽比例较大，可同时修复跟腱及皮肤同时缺损，且不破坏小腿的知名血管。操作简单，损伤较小，不影响膝、踝关节功能;(3)减轻了患者分次手术的痛苦及患者的经济负担;(4)该皮瓣修补面积大，皮瓣质地厚薄合适，耐磨性好，皮色正常，同时腘窝下方植皮易成活。缺点是：(1)该皮瓣的最大滑动距离是11.1cm，皮肤缺损>10cm时需慎重考虑本术式[2]，并预备其他手术方案;(2)如损伤神经血管蒂，有可能手术失败[3]。

　　2 注意事项 (1)首先找到腓肠肌内外侧头，然后找到胫神经，再顺着腘动、静脉、胫神经和腓肠肌内、外侧头找到腓肠内侧、外侧神经血管束，腓肠外侧动脉起点稍低于腓肠内侧动脉。(2)腓肠内、外侧神经都来自胫神经，神经蒂长度不足时，可逆行分离一段距离，延长神经蒂的长度，慎勿损伤;腓肠内侧皮神经和小隐静脉位置表浅，在皮瓣切取时，需要先显露小隐静脉和腓肠内侧皮神经，腓总神经总是恒定地斜行跨过腓肠肌外侧头，在显露和切断腓肠肌外侧头时需要先显露腓总神经和腓肠外侧皮神经，并加以保护。(3)腓肠静脉和小隐静脉关系密切，在游离皮瓣时，需要同时保留小隐静脉，以确保皮瓣静脉的回流。(4)彻底清除伤口内坏死组织及术后放置引流条，是预防感染的重要手段。

　　【参考文献】

　　[1]徐永清.小腿下段跟腱及皮肤同时缺损，骨科疑难病病症手术病例精编[M].山东科学技术出版社，2002. 4-7.

　　[2]杨军，徐永清.双蒂腓肠肌下滑修复跟腱及皮肤缺损的应用[J].中国临床解剖学杂志，2005,1(1):31-34.

　　[3]Mendez FMA.Failure of a gastrocnemius muscle flap sue to an isolated highgrade stenosis of thesural[J].Ann Plast Surg,1998,40(2):186-194