髂腹部皮瓣在深度烧伤创面的应用

　　作者：余又新,胡德林,王春华,方林森,徐庆连　　作者单位：安徽省临床医学重点发展学科资助(2007卫科协765号) 230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院烧伤科

　　【摘要】目的 应用髂腹部皮瓣修复深度烧伤创面。 方法 用以旋髂浅血管为蒂的腹股沟皮瓣及以腹壁浅血管为蒂的下腹壁皮瓣修复深度烧伤创面38例。 结果 本组38例中，36例术后创面一期愈合，效果满意;1例瓣下积脓，经引流、植皮后愈合;1例皮瓣部分撕脱，未影响皮瓣成活及创面愈合。 结论 髂腹部皮瓣解剖恒定，操作较简单，血供良好，是修复手、腕及其下腹部临近IV度烧伤创面的理想方法。

　　【关键词】 烧伤,皮瓣,创伤修复

　　[Abstract] Objective To investigate the application of lower-abdominal flaps in the treatment of deep burn wounds. Methods Fold inguen and lower abdominal flaps were used to treat 38casess of deep burn wounds, with superficial circumflex iliae vessels and superficial abdominal wall blood vessels as the pedicles. Results Thirty-six cases obtained primary intention healing and satisfactory effect; one case reached healing after drainage and skin grafting on account of empyema under flap; one flap shown partly avulsion, but did not effect flap survival and raw surface healing. Conclusion Using lower-abdominal flaps to repair IV burn wounds near hand , carpus and bythus is an ideal method.

　　[Key words] Burns; Skin flaps; Repair in trauma

　　烧伤累及肌肉、骨骼、脏器等称为IV度烧伤[1]，多由电烧伤，热压伤等所致，是烧伤创面修复的难点。以旋髂浅动静脉为血管蒂的腹股沟皮瓣和以腹壁浅动静脉为血管蒂的下腹壁皮瓣因血管口径粗大、位置恒定，既可带蒂移植，又可联合移植等优点，已广泛应用于临床。我们于2006年1月至2008年12月应用髂腹部皮瓣修复IV度烧伤创面38例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组电烧伤患者25例，其中男性23例，女性2例，年龄2～54岁，烧伤面积0.5%～25%，380 伏电损伤6例，1 000～100 000 伏电损伤19例。热压伤患者11例，男性8例，女性3例，年龄21～50岁，烧伤面积0.5%～6%，致伤原因分别为热滚轴4例，热模具4例，印花机2例，热制瓶机1例。癫发作烧伤2例，女性，32～38岁，开水烫伤1例，火焰烧伤1例。本组应用髂腹部皮瓣带蒂移植修复手、腕损伤36例，其中腹股沟皮瓣30例，下腹壁皮瓣6例。应用下腹壁皮瓣修复会阴部缺损1例，应用腹股沟皮瓣修复腹壁缺损1例。手术时间为伤后l～l4天，带蒂皮瓣于术后15～21天断蒂。

　　1.2 手术方式 对电烧伤、热压伤、癫发作烧伤等形成的手、手腕、会阴、腹壁等IV度 烧伤创面进行彻底扩创，坏死液化组织一律清除，其中骨、神经组织尽量保留，扩创后用双氧水、生理盐水冲洗，彻底止血。根据受区深部组织外露情况、局部外形及其功能需求选择皮瓣，皮瓣大小以转移后无张力覆盖创面为原则。对于手腕部扩创后局部软组织缺损深或骨外露、间生态组织保留较多、手术时间较晚有感染可能者，多选用下腹壁皮瓣，皮瓣于深筋膜下切取;对于手部，特别是手背、指背肌腱外露创面多选用修薄的腹股沟皮瓣覆盖。因血管位置及其分支走向有少许变异，边掀起皮瓣边观察轴型血管走向，确保轴型血管包含在皮瓣内。本组皮瓣面积5 cm×8 cm~12 cm×25 cm，交叉移植36例，其中33例蒂部自行缝合形成皮瓣蒂长3～5 cm，供区缝合，3例供区及其蒂部植皮后愈合。

　　1.3 典型病例 患儿，男，11岁。高压电烧伤1 h入院，面积25%，右上肢干性坏死，前臂仅尺、桡骨残存，左手背焦痂样改变，其中腹部会阴部创面见图1，腹直肌及其前鞘坏死，膀胱外露。于伤后4 h急诊手术处理腹部及右腹股沟创面，扩创见脐下2 cm致耻骨联合左右腹直肌完全坏死，腹直肌前后鞘大部缺如，壁层腹膜完整，膀胱前壁有一长3 cm纵行裂口，尿液外溢，右侧腹股沟韧带外露，见图2。经膀胱造瘘，缝合残存腹直肌鞘后，形成左侧腹股沟皮瓣(7 cm×14 cm)，右侧阔筋膜张肌肌皮瓣(8 cm×20 cm)，分别旋转移位修复缺损，见图3。后经4次手术于伤后83天痊愈出院，见图4。

　　2 结果

　　本组38例患者中，36例术后创面一期愈合，效果满意;1例左手热压伤患者，伤后13天伴感染入院，第2天在炎症反应较明显的情况下手术，皮瓣存活，但瓣下积脓，经反复换药引流、将皮瓣修剪为中厚皮片植皮后愈合;1例智障儿童，误入变压器房被高压电击伤双手，左手局部皮瓣移植，右手腹股沟皮瓣移植，术后4天换药过程中腹股沟皮瓣部分撕脱，但未影响皮瓣成活，术后20天断蒂修整缝合后创面仍一期愈合。

　　3 讨论

　　髂腹部皮瓣是腹股沟皮瓣和下腹壁皮瓣的总称，由于供区隐蔽，切取方便，含知名血管，皮瓣设计不受比例限制等特点，其作为轴型皮瓣用于手、前臂创面的交叉移植和修复临近皮肤软组织缺损在临床已广泛应用。

　　3.1 皮瓣设计 旋髂浅动脉于腹股沟韧带中点下1.5 cm处起于股动脉，行向髂前上棘，旋髂浅动脉干较短，分为浅、深两主支，浅主支走行0.5 cm后穿出阔筋膜至皮下浅层，深主支于髂前上棘下2 cm处穿出深筋膜进入皮下。皮瓣设计以腹股沟韧带下股动脉起始处以远 1.5 cm处为轴心点，与髂前上棘作一连线作为轴心线，线上2/3，线下1/3，最远端可延伸致腋后线。腹壁浅动脉于腹股沟韧带下方起源于股动脉，分为内、外侧两主支，分别于股动脉搏动点内、外侧1 cm左右跨腹股沟韧带进入腹壁，然后垂直向上。主要营养下腹部中内1/3区域的皮肤。设计时以腹股沟韧带下股动脉搏动点为轴心点，与脐连线为轴心线，上界平脐，内界为中线，外界为髂前上棘[2]。

　　3.2 影响手术效果的因素 我们在临床实践中体会到以下因素影响手术效果：①创面的彻底扩创是保证皮瓣良好附着于受瓣区的重要因素。电击伤易造成深部组织的损伤，电损区正常的、坏死的、变性的三种组织交织在一起，变性坏死组织分布表现为夹心性和跳跃性，且随着病程发展，坏死区域不断扩大，局部血供障碍与局部感染形成恶性循环，所以除强调彻底扩创外，特别强调早期扩创，同时切开减压指征要放宽，热压伤和特殊情况下的深度烧伤一般情况下热力损伤有一个由表及里的规律，但常常引起局部毁损性改变。本组1例瓣下积脓，术前存在手术时间晚，炎症反应未控制等不利条件，术中扩创保留间生态组织较多，术后皮瓣虽然存活，但无法附着于创面，最终肉芽植皮，增加了二期功能重建的难度。② 皮瓣的设计与执行是保证皮瓣成活的关键。一般以皮瓣移位后无明显张力覆盖创面为佳，设计皮瓣时长宽均加2 cm为妥，在可能的情况下尽量形成皮瓣蒂，以保护滋养血管。③ 术后的妥善固定影响手术效果。固定过松，可能发生皮瓣撕脱;固定过紧，可能影响皮瓣血液循环;固定位置不当，可能使蒂部扭转或张力过大。贾巧娜[3]介绍了腹部皮瓣防撕脱固定的经验，本组1例智障儿童，术后换药时皮瓣部分撕脱，对于各种情况下的不配合患者，除注意妥善固定外，术后早期换药时可适当使用镇静剂，同时换药应多人配合，防止撕脱发生。另有两例腹股沟皮瓣术后腹带固定过紧造成髂前上棘小块压疮，均于断蒂时切除缝合后愈合。后采取分散压迫点，避免包扎过紧后未再发生。④ 患者全身情况及其营养状况影响创面的愈合，注意围手术期处理，特别是存在其他系统慢性疾病者，要经过充分的准备及其手术耐受力的评估后方可手术，本组病例无此类情况发生。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会临床技术操作规范•烧伤分册. 北京：人民军医出版社，2004：6-8.

　　[2] 杨志明，温玉明.带血管蒂组织瓣移位手术学. 成都：四川科学技术出版社，2007：253-258.

　　[3] 贾巧娜. 腹部皮瓣术后防撕脱提高成活率的有关措施. 中华实用医学，2004，6(9)：98