连续静－静脉血液滤过在化学烧伤后急性肾功能衰竭中的临床应用

　　作者：程翔,陈武荣,王红英,周俏梅,郑国平,杨　　

　　【关键词】 连续静-静脉血液滤过 化学烧伤 急性肾功能衰竭 临床应用

　　严重化学烧伤后，化学物质通过皮肤及呼吸道的吸收，致使脏器功能损伤，早期合并急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)也较常见，因此有时烧伤并不太严重，但合并脏器功能障碍，增加救治的困难，常需要连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacenent thery, CRRT)治疗，CRRT包括连续动静脉滤过，连续静-静脉血液滤过(continuous venou- svenous hemofiltration, CVVH)等，其中临床上常用的是CVVH。本次研究应用CVVH抢救治疗了化学烧伤后导致的ARF患者8例，收到了较好的疗效。现总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2004年9月至2007年2月期间的8例患者均为化学烧伤, 其中男性7例, 女性1例, 年龄25~54岁，平均年龄(37.25±9.55)岁。化学烧伤因素为: 浓硫酸1例、王水1例、苯酚5例、氨蒸汽1例。化学烧伤面积为35%～99% 烧伤面积(total body burn area, TBSA)，全组患者都合并有ARF。ARF诊断标准[1]：无血容量不足，尿量<17ml/h,持续6h以上，利尿剂冲击后尿量不增多;或血清肌酐>176.8μmol/L。CVVH前尿素氮为(22.51±10.52) mmol/L，血清肌酐为(364.42±42.37)μmol/L。

　　1.2　治疗方法　8例患者的血管通路，7例采用股静脉单针双腔导管留置，1例采用颈内静脉单针双腔导管留置。全组患者都采用Prlsma血液净化系统和M100滤器(AN69膜)，行床旁CVVH方式治疗。置换液用南京军区总医院配方(Port配方改良) : 0.9%氯化钠注射液3000ml,5 %葡萄糖注射液1000ml, 10%氯化钙注射液10ml, 50%硫酸镁1.6ml, 装入输液袋制成A液, 使用时根据血钾水平加入适量10% 氯化钾, 与5 %碳酸氢钠250 ml(B 液部分)前稀释法均匀同步输入(B 液加入A 液)。治疗时间根据病情，每天床边CRRT治疗8～16 h，血流量100～150 ml/min。由前稀释法均匀同步输入(B 液加入A 液)血滤体外循环管路动脉端，置换液量2 000~ 3 000 ml/h，平均共治疗时间(82.80±2.16)h。在治疗前半小时，滤器和血管通路以10 000 IU/h的肝素氯化钠注射液预冲浸泡，CVVH治疗过程中8例患者行无肝素疗法。

　　1.3　观察指标　所有病例每小时记录血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度，使用机器提供的监测系统监测动脉压、静脉压、滤器压、跨膜压、滤液侧压，治疗前、治疗后测定血生化、肾功能等，并记录每日置换液量及超滤量的液体平衡度以及患者存活情况。

　　1.4　统计学方法　采用SPSS　12.0统计软件分析。计量数据以均数±标准差(x+_s)表示。采用t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　治疗前后CVVH对血生化的影响比较见表1

　　患者尿素氮、血肌酐CVVH治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义(t分别=2.98、9.55，P均<0.05);肾功能明显改善，血钾得到纠正，血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义(t分别=2.87、4.65，P均<0.05)。

　　2.2　治疗前及治疗后各时间段CVVH对血流动力学的影响比较

　　患者心率CVVH 2、4、6、12h后与治疗前比较，差异有统计学意义(t 分别=4.69，5.34，　4.34，5.15，P均<0.05);平均动脉压CVVH 2、4、6、12h后与治疗前比较差异无统计学意义(t分别=0.32、0.82、1.05、1.04，P均>0.05)。

　　2.3　治疗转归　8例患者经过CVVH后，其中6 例经过积极创面处理、抗感染等治疗后痊愈。死亡2 例, 其中1例烧伤面积达99%，Ⅲ度75%;另1例合并重度吸入性损伤，均死于多器官衰竭。

　　3　讨论

　　化学性烧伤的严重性不仅在于局部的皮肤损害，更严重的是有些化学物质可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道黏膜等吸收，引起中毒涉及各脏器的功能性和器质性损伤。虽然化学致伤物质的性质各不相同，但大多数化学物质经肝、肾排出体外，故此两个脏器的损害较多见，从而使治愈率较同面积与深度的一般烧伤明显降低[1]。本次研究中化学烧伤后患者急性肾衰竭的发生又较早，最早1例发生于伤后8h，此时患者往往存在着血流动力学不稳定、高分解代谢和后期容量超负荷等问题, 因此对于这类患者的治疗, 除了要持续稳定地控制氮质血症外，同时也需保持体液状态的稳定,维持重要脏器的有效灌注，才能减少或纠正心脑肺等其它重要器官的功能障碍。本次研究结果显示，CVVH能有效地纠正水、电解质紊乱, 维持酸碱平衡, 并能有效地清除代谢分解产物如尿素氮、肌酐, 且谷草转氨酶、谷丙转氨酶显著回降，提示肝功能等得到改善。CVVH能有效地降低患者心率，由于本次研究病人CVVH治疗前均给予充分的液体复苏，因此治疗前后平均动脉压无明显变化(P>0.05)，每日可根据液体总平衡量调整超滤量, 为重症患者提供了赖以生存的内环境平衡，充分保证营养热量供应，增加抗感染能力，赢得机体修复的时机。CVVH对溶质和液体的清除是在持续缓慢的状态下进行，治疗过程更符合人体的生理状态，渗透压变化小，血流动力学状态稳定,溶质清除亦满意，CVVH与间歇性血透相比，其更符合化学性烧伤危重病的治疗。

　　严重烧伤后3～l2h，血浆细胞因子白介素-6、肿瘤坏死因子-α等即明显升高并出现于外周血中[2]。而CRRT具有强大的对流和弥散、吸附作用，可持续清除各种大、中分子的炎症介质[3]。而且本次研究采用滤器是AN69膜，系一种微孔型高通量合成膜，具有生物相容性好，吸附作用强等特点，理论上对体内已吸收化学物质及其分解产物有一定的清除作用，从而减轻或阻断毒物的继续损害作用，对血滤清除化学物谱及临床治疗的研究还有待进一步的深入。

　　【参考文献】

　　1 黎鳌,杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社, 2001.402-405.

　　2 黎鳌,杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001.215.

　　3 匡新建，马克娴，段体武.严重烧伤患者早期几种细胞因子 的变化意义[J]. 中华烧伤杂志，2002.18(3)：302-304.

　　4 季大玺，谢红浪.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭中的应用[J]. 中华内科杂志，1999，38(12)：802-805.