以掌背动脉远端皮支为蒂的逆行皮瓣修复手指创面

　　作者：祁强,李永林,林伟　　作者单位：苏州大学附属第一医院烧伤整形外科,江苏 苏州 215006

　　【摘要】 目的 探讨应用以掌背动脉远端皮支为蒂皮瓣修复手指中远端软组织缺损。方法 第2、3、4掌背动脉远端皮支皮瓣和皮神经显微缝合修复手指中远节软组织缺损伴指骨、肌腱外露共9例。其中，拇指2例，食指3例，中指3例，小指1例。创面面积：6.0cm×2.0cm～2.5cm×1.5cm。皮瓣大小：8.5 cm×3.5cm～3.0cm×2.5cm，蒂长2.5 cm～4.0cm。结果 皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后随访6个月，皮瓣两点分辨觉 7～9mm,指关节活动满意,供瓣区无伸肌腱黏连。结论 掌背动脉远端皮支皮瓣和皮神经显微缝合是修复手指中远节软组织缺损恢复感觉的可靠方法。

　　【关键词】 手指;软组织缺损;皮支皮瓣;掌背动脉;创面修复;感觉

　　ARepair of the soft tissue defects of fingers with dorsalmetacarpal artery reversed flapsQI Qiang,LI Yonglin,LIN Wei(Department of Burns and Plastic Surgery,First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215006,China)Abstract： Objective To investigate the effect of repair of the soft tissue defects of fingers with dorsal metacarpal artery reversed flaps.Methods Nine cases of soft tissue defects of the fingers were repaired by the application of the second,third or fourth dorsal metacarpal artery reversed flap and nerve reconstruction.There were 2 cases of thumb,3cases of index and middle fingers and 1 case of little finger.Results All the flaps survived with the wound healed.The sensory recovery was satisfactory with 7～9mm attachment after a 6 months' followup.No functional failure occurred.Conclusion The dorsal metacarpal artery reversed flap and nerve reconstruction is a good method for the repair of the soft tissue defects of fingers and recovery of their sensation.

　　Key words:finger;soft defects;cutaneous flap;dorsal metacarpal artery;wound repair;sensory

　　如何以现代创伤修复重建理念及时准确地修复手指中远端软组织缺损是临床医师所关注的问题。2006年1月～2007年12月我们应用以掌背动脉远端皮支为蒂皮瓣急诊Ⅰ期修复手指创面、重建感觉，获得了满意效果。临床资料

　　1 一般资料

　　本组9例，男性5例，女性4例;年龄在19～31岁，平均21.5岁。致伤原因为机械损伤。部位为拇指2例，食指3例，中指3例，小指1例。创面面积：6.0cm×2.0cm1～2.5cm×1.5cm。中远节软组织缺损伴指骨、肌腱外露。

　　2 治疗方法

　　2.1 皮瓣设计 距指蹼游离缘15mm为皮瓣旋转的轴点，指蹼中央与各相邻掌骨基底间隙的连线向手背延伸，在距轴点5～6cm 处(掌背动静脉的长度)再以掌背浅静脉为轴线，向腕背部延伸。在轴线上设计，长、宽各增加5～10mm，轴点距受区的距离增加10mm为蒂长。皮瓣大小：8.5 cm×3.5cm～3.0cm×2.5cm，蒂长2.5～4.0cm。

　　2.2 手术方法 常规清创切除挫伤坏死皮肤，解剖修整指神经断端，骨折予复位克氏针内固定，以30可吸收线缝合损伤肌腱。根据设计，“S”形切口，向两侧作皮下剥离，仔细锐性分离并保留背侧2～3条皮下静脉，切开设计皮瓣周边，蒂部勿伤及皮下静脉。深筋膜下解剖分离皮瓣，确保深筋膜的完整和蒂内包含有掌背动脉分支、筋膜血管网、皮神经及浅层静脉。蒂宽约5mm分离至轴点时，勿损伤指蹼处血管网。明道旋转后修复创面，在受区内找出指神经,指神经外膜上用显微剪刀开一直径约1mm的窗口,皮瓣内所带皮神经与受区指神经,在无张力的情况下用100显微缝线端端(侧)缝合4～6针，供区用全厚皮片移植，支具外固定2周。

　　2.3 术后治疗 受区保暖、应用罂粟碱等防止血管痉挛，小剂量肝素及低分子右旋糖酐等防止血栓形成，抗生素防止感染。

　　2.4 观察指标 皮瓣血运、毛细血管回流时间、创面愈合及感觉恢复情况。

　　结 果

　　本组病例术后皮瓣未出现青紫、苍白，创面均Ⅰ期愈合，无感染和裂开。按意向处理全部完成半年随访，中途观察无失落。半年后，愈合优7例、良2例[1]。皮瓣两点分辨觉7～9mm。外形、质地、色泽与受区接近，指关节活动满意。供瓣区无伸肌腱黏连、掌指关节活动受限及继发性破溃。

　　讨 论

　　1 解剖基础

　　掌背动脉解剖恒定在掌骨头部位与掌心动脉的远侧穿支相交通，在近节指骨基底部与掌侧指总动脉背穿支相交通。在掌指关节部位发出数量较多且外径较粗的皮支，皮支数量为4～6条，分布于腱联合以远与掌背、指总动脉交通支之间长约15mm的范围内。其中位于掌骨颈部常有一管径较粗的掌背动脉返支向近端与腕背动脉网的皮支相吻合，形成弓状血管链。各掌背动脉皮支之间有交通支相互吻合，形成网状血管结构。第2、3、4掌背动脉在掌指关节位置发出皮支外径分别为(0.24±0.12)mm、(0.16±0.12)mm、(0.12±0.10)mm[2]。深浅两层动脉及相互吻合的血管网是皮瓣设计的解剖基础，保留蒂部5mm宽的筋膜蒂及背侧静脉和皮神经，经显微外科缝合可促进静脉回流重建感觉功能。在掌背动脉远端皮支发起点的近端切断掌背动脉，不需切断腱联合，以掌背动脉与指总动脉的交通支为蒂，逆行修复远至指端的皮肤缺损，形成以掌背动脉远侧段为蒂的掌背皮瓣。其血供途径为：指掌侧总动脉-背侧穿支-吻合支-掌背动脉。皮瓣的静脉回流以浅静脉为主，伴行静脉起辅助作用，浅、深静脉在掌骨小头形成丰富的血管网以直接逆流和迷宫式逆流完成。

　　2 注意事项

　　术前Doppler血流仪探测有利于皮瓣设计，按照无创原则锐性解剖分离皮瓣，游离时多带些周围组织，避免直接刺激血管产生血管痉挛。探查旋转点时切勿损伤近端细小吻合支，术中避免牵拉皮瓣。血管蒂旋转时不得扭转、绷紧而使张力过大。因手指部皮肤厚而韧，明道转位以防止隧道因素或(和)包扎因素等致使血管缩窄而引起静脉回流障碍。皮瓣与创缘缝合不宜过紧过密，放置橡皮引流片。

　　3 方法

　　旋转点: 指蹼缘近背侧15mm;轴线: 指蹼中央与各相邻掌骨基底间隙的连线(掌背动脉体表投影线);面:沿轴线向两侧扩开1～2cm，根据创面的位置设计近端可延伸至腕背韧带水平;解剖平面: 伸肌腱浅层。掌背动脉在掌指关节部位发出皮支，分布于腱联合以远，在指蹼近侧处与指掌侧总动脉有较恒定的吻合支，深浅两层动脉及相互吻合的血管网是皮瓣设计的解剖基础，保留蒂部5mm宽的筋膜蒂及皮神经显微缝合以促进静脉回流、重建感觉功能。

　　4 优缺点

　　掌背动脉在骨间背侧肌浅面、指伸肌腱深面沿相应的掌骨间隙走行。指伸肌腱出伸肌支持带后向相应掌骨头方向走行，第2、4掌背动脉与相应伸肌腱走行呈“X”形交叉。本术式克服为保留掌背动脉向背侧皮肤发出的皮支，需要切断指伸肌腱或腱联合，且需在骨间背侧肌肌膜的深面分离掌背动脉主干，损伤较大，易导致术后的伸肌腱黏连不足。神经对端吻合重建感觉功能不受供区解剖变异的影响，不破坏受供区知名血管，手术创伤小，符合循环重建理念，真正做到了“缺多少、补多少”，达到精细性专科修复之目的，操作简单便于急诊创面修复的需要。皮瓣属穿支皮瓣，不破坏手指主干血管，又形成带感觉神经的岛状复合组织瓣。不足之处是手背留下明显瘢痕。

　　【参考文献】

　　[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

　　[2]王英华,王增涛，李常辉.掌背动脉皮支皮瓣的临床应用解剖[J].山东医药,2006,46(15):42-43.