成人踇外翻手术方法选择

　　作者：王淑娟　　作者单位：050081 石家庄市，武警河北总队医院烧伤整形科

　　【摘要】 目的 探讨不同类型踇外翻手术治疗方法。方法 对46例患者依据年龄、踇趾关节情况和跖间角，踇外翻角的不同，采取不同手术治疗方法。结果 46例踇外翻患者依据不同的方法治疗，优良率为95.7%。结论 踇外翻的手术治疗，不同患者应按不同的方法治疗，没有一种手术适合所有类型的患者。微创手术只是用于跖间角<12°的患者。

　　【关键词】 拇外翻;手术，外科;治疗结果

　　踇外翻是足部常见畸形，特别是中年女性，我院2001至2009年以来，根据患者不同情况，采用不同的手术方法治疗踇外翻46例，61足，取得较好效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组46例，男5例，女41例;15例为双侧共61足，年龄21～78岁，平均年龄43.2岁，术前踇外翻角(HVA)20°～45°，跖间角(IMA)9°～36°。跖趾关节骨性关节炎14例，术前症状：踇外翻跖趾滑囊炎疼痛、行走困难。近侧关节固定角：第一跖骨运侧关节连线与其纵轴垂线的夹角(PASA)7°～20°。Mcbride手术8例12足，Keller手术21例25足，Autin手术9例13足，第一跖骨近端截骨8例11足。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 Mcbride手术适应证：年龄50岁以下，跖间角<12°，外翻角<25°，近侧关节固定角<10°，无跖趾关节炎。步骤：取跖趾关节背侧弧形切口，弧偏向腓侧，保护好感觉神经支。L型切开关节囊，沿骨突游离关节囊到跖骨颈部，显露并切除骨突。向外游离到第一二跖骨间，显露踇收肌腱并切断，切除外侧籽骨，将踇收肌腱重新缝合于第一跖骨头外侧关节囊处。踇趾于中立位，重叠缝合内侧关节囊，闭合伤口，术后石膏固定踇趾中立位3周。

　　1.2.2 Keller手术适应证：年龄大于60岁，踇外翻角(HAV)跖间角<15°，10例14足，切口同上。内侧自趾骨基低切断关节囊，向近侧U型游离到跖骨颈处，显露切除骨突，游离近节趾骨约0.5 cm，外侧保护踇收肌腱，用线锯切除近节趾骨基底约0.5 cm，将内侧关节囊翻过第一跖骨头与外侧踇收肌腱吻合，克氏针固定近节趾骨与第一跖骨，闭合伤口。术后3周拨除克氏针，锻炼。

　　1.2.3 Austin手术适应证：跖间角<25°，20°<踇外翻角<40°年龄<60岁，近侧关节固定角>10°。切口同上。于跖骨间隙切断踇收肌腱。保护外侧关节囊。切除骨突，自第一跖骨头关节面近侧4 mm横向V形截骨。内侧比外侧可多截除一些呈小契形，以矫正近侧关节固定角，跖骨头外移，不大于跖骨头宽度的三分之一，克氏针固定，缝合内则关节囊，石膏固定6周。

　　1.2.4 第一跖骨头基底截骨适应证：跖间角>25°，踇外翻角>35°，近侧关节固定角<12°。切口同上，切口向近侧延长到第一跖跗关节，切开内侧跖趾关节囊，向近侧游离，显露内侧骨突，切除骨突，切断踇收肌，并用丝线缝合备用，自第一跖跗关节以远1 cm截骨，截除第一跖骨外侧部分约2～3 mm，内侧皮质尽量保留，将跖骨远端椎向外侧，使外侧截骨处皮质接触，将踇收肌缝合于第一跖骨头，用微型T板固定跖骨截骨处。闭合伤口，石膏固定6周。

　　1.3 疗效标准 优：畸形完全矫正，行走时无疼痛，踇趾屈伸功能基本正常。良：畸形基本矫正，静止及形走时无疼痛，踇趾屈伸力减弱。差：踇外翻角复发，滑囊炎复发，行走疼痛，屈伸无力。

　　2 结果

　　手术后踇外翻角10°～20°，跖间角为5°～10°，近侧关节固定角为5°～10°，本组优26例31足，良18例28足，差2例2足，优良率95.7%。

　　3 讨论

　　3.1 踇外翻发生原因为先天性足发育变异加后天挤压所致，这几种变异有：(1)跖骨头远侧关节面偏斜(PASA角大);(2)原发性跖骨内翻[1];(3)跖骨头平面足横弓塌陷。由于这些因素存在，当踇趾受到纵向压力和横向压力时，会出现：(1)第一跖骨的内翻力，使第一跖骨内翻;(2)踇收肌牵拉使近节跖骨外翻;(3)籽骨向外侧脱位;(4)踇长屈肌腱踇长伸肌腱外移，产生弓弦样作用，加重踇外翻。

　　3.2 个体差异的存在，引起踇外翻的原因也不尽完全相同，因此其表现也不同，我们不能从X线及临床检查中得出踇外翻的原因，但可以从X线片中看到，踇外翻患者的足部畸形是不尽相同的，因此就出现了不同的治疗方法，踇外翻的治疗手术有130多种[2]。从临床表现来看，没有哪一种手术能矫正所有畸形，国内温建民[3]报道由于术式选择不当，导致踇外翻复发，桂鉴超等[4]对踇外翻足进行统计，把踇外翻分为6个类型，提出不同类型选用不同的治疗方案，已成为骨科同仁的共识。王正义等[5]Austin手术治疗踇外翻、鲁英等[6]Reverdin手术治疗踇外翻、程毅[7]Mcbride手术治疗踇外翻，都设计出特定的适应证。

　　3.3 Mcbride手术单纯地松解了踇趾外侧的踇收肌，变踇收肌牵拉踇趾外翻力，为牵位第一跖骨头的力量。术后维持踇趾中立位的力量为内侧关节囊的重叠缝合的张力，这种手术不能改变跖骨的发育变异。所以仅适应于轻重型患者。本组8例12组，有1例因经验不足，踇收肌切断不彻底，复发，其余均优良。

　　3.4 Keller手术，切除了近节趾骨基底部，实际上是一个关节短缩成型术，减轻了踇长伸肌腱踇长屈肌腱的弓弦作用，我们将内侧关节囊绕过第一跖骨头与踇收肌腱吻合，改变了踇收肌的力线，同时，关节囊成为第一跖趾关节的垫衬，也改善了关节功能。我们有21例25足施行了该手术，均取得了较好的效果。在工作中我们发现，Keller手术由于有手术时间短恢复快的优势，乐意被一些老年患者接受，有一些跖趾关节炎不严重的患者，我们也实行了该手术。所以我们认为老年患者跖间角< 15°，均不能施行Keller手术，它破坏了一个关节减弱了屈踇伸踇力量，对年轻患者是不合适的。

　　3.5 Autin手术，第一跖骨头人字截骨、内侧轻度楔形截骨和跖骨头的外移，使这种手术能同时改变近侧关节固定角和跖间角，但是改变跖间角的幅度有限，当跖间角>25°时，作用不大。适应于近侧关节固定角较大的患者，最大并发症是跖骨头坏死，本组9例14足，没有出现跖骨头坏死，与手术中保护跖骨头内侧关节囊有关。

　　3.6 跖骨基底截骨术，这种手术最大限度地改善了跖间角，适应于所有跖间角>20°患者，同时我们将踇收肌支点后移，该踇收肌的力量为第一跖骨头的外翻力量，用微型钢板内固定，改变了原来用克氏针固定不牢的问题，患者可早期功能锻炼。这种手术对年轻患者保留了跖趾关节，是治疗原踇外翻的一种有效手段。但截骨角度要大，本组有1例楔形截骨角度不够，致跖间角不够而复发。

　　总之，踇外翻的治疗要因人而异，不同的手术针对不同的人群，就能取得较好的效果。

　　【参考文献】

　　1 鲍根喜，王旭.足横弓动态分析所踇外翻关系研究.中华骨科杂志，2001，21：134.

　　2 卢世壁主编.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001.15821651

　　3 温建民.小切口翻修术治疗踇外翻术后复发畸形.中华骨科杂志，2001，21：143.

　　4 桂鉴超，顾相杰.正常足踇外翻足第一序列的测量及其临床意义.中华骨科杂志，2001，21：137.

　　5 王正义，唐凡启，林顺福，等.Austin手术治疗踇外翻126例分析.中华骨科杂志，2000，20：637638.

　　6 鲁英，罗先正.Reverdin截骨手术治疗踇外翻分析.中华骨科杂志，2000，19：566568.

　　7 程毅.改良Mcbride手术治疗踇外翻30例.中华骨科杂志，2001，21：141.