SMAS蒂皮瓣在面部软组织缺损修复中的应用

　　作者：李健,孟英堂,左璐,龙腾　　作者单位：贵阳，解放军44医院激光整形科

　　【摘要】目的探讨应用SMAS蒂皮瓣修复面部软组织缺损的临床经验。方法对112例各种原因造成的面部软组织缺损创面采用SMAS蒂皮瓣进行修复。结果术后72h内，皮瓣可能出现局部皮下淤血、轻度水肿等轻度静脉回流障碍，1周内均可自行恢复。所有病例皮瓣成活良好，修复后功能及外形满意，瘢痕不明显。结论　只要设计合理，供区条件良好，SMAS蒂皮瓣修复面部软组织缺损是一种效果优良、安全可靠的方法。

　　【关键词】 表浅肌肉筋膜系统;局部皮瓣;面部缺损;修复

　　面部软组织缺损创面的修复方法多种多样，如皮片移植、局部皮瓣、远位皮瓣等。由于病员对面部创面修复的要求较高，因此对于中小面积的软组织缺损，采用局部皮瓣是最为理想的方案，合理利用面部表浅肌肉筋膜系统(superficial musculo aponeurotic system，SMAS)蒂皮瓣尤为重要。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　我科自2000年8月至今采用SMAS蒂皮瓣修复面部中小面积软组织缺损患者共计112例，其中男性64例，女性48例，年龄12～69岁，平均38岁，其中外伤性皮肤缺损28例，瘢痕畸形30例，良性肿瘤(黑毛痣、皮脂腺痣、脂溢性角化、色素痣、血管瘤、疣状痣等)37例;恶性肿瘤(基底细胞癌、恶性黑色素瘤等)17例。缺损面积2.5cm×1.5cm～7cm×4.5cm，软组织缺损累及额、颞、颧、鼻、唇、颊、腮、眼睑、颈部等区域。

　　1.2　方法

　　1.2.1　麻醉方法

　　手术均在局部麻醉下进行，采用低浓度肿胀麻醉法，药物毒性减小，而麻醉效果不降低。麻醉药的配方：2%利多卡因20ml+0.75%布比卡因5ml+盐酸肾上腺素0.5ml+生理盐水200ml。局部注射配制的低浓度局麻液，麻醉及止血效果好，易于剥离组织及制作皮瓣。

　　1.2.2　手术方法

　　根据软组织缺损的大小和形状，在面部邻近区域选择供区，设计SMAS蒂皮瓣，依据缺损区大小、转移的距离等设计为单蒂、滑行、单叶、双叶、皮管等方法转移到受区创面。供区的切缘皮下做潜行分离，直接拉拢缝合，7～10切口愈合拆除缝线。

　　2　结　果

　　术后72h内，部分患者皮瓣出现局部皮下淤血、轻度水肿等，是静脉回流轻度障碍所致，应用地塞米松静滴、改善引流等对症处理，1周内均可自行恢复。所有皮瓣全部成活，切口一期愈合，修复后6个月至1年随访，外形及功能满意，瘢痕不明显。

　　3　讨　论

　　SMAS是存在于面部皮下脂肪层深面的一个连续的解剖结构，由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成[1]。由于其浅面为完整的皮下脂肪层，深面在面部各分区与相应组织结构相邻接，为面部设计SMAS蒂局部皮瓣提供了良好的解剖基础。SMAS在腮腺咬肌区与腮腺鞘膜紧密相贴，向下与颈阔肌相连续，向上与颞浅筋膜、眼眼轮匝肌等连接，SMAS为安全剥离层。只有面中部颧大肌深面有大量面神经分支，应避免损伤[2]。

　　面部软组织创面的修复应兼顾恢复该部位应有的外形和功能，在相邻组织区域设计局部皮瓣常常是最佳选择。局部皮瓣的血液供应主要依赖皮瓣的蒂部，因此设计皮瓣时必须考虑到皮瓣蒂部要有足够的动脉供应和静脉回流[1]。根据皮肤组织的层次和血管网的特点，首先是真皮乳头层有血管袢，乳头层下也有血管网，真皮层内有血管网，真皮下与皮下脂肪组织间有真皮下血管网。SMAS恰好位于这些血管网的深面，SMAS蒂皮瓣应携带完整的皮下脂肪层，可以防止损伤血管导致皮瓣血运障碍。此外，颌面部软组织血运非常丰富，SMAS蒂皮瓣不受常规任意皮瓣的长宽比例限制[3]，常常达到甚至超过3∶1。

　　手术时需要注意SMAS的解剖层次，不必解剖血管、神经，技术难度相对较低。按亚单元分区设计SMAS蒂皮瓣，供区相对隐蔽。术后切口瘢痕不明显。面部大多数亚单元皮肤软组织有较好的弹性，供瓣后直接拉拢缝合一般不会引起周围器官的移位和变形，皮瓣宽度可达3～5cm。因为面部软组织弹性较大，设计皮瓣面积比缺损区面积小10%左右，手术效果不受影响。供区与受区临近，修复后皮瓣的颜色、质地、功能等与受区非常接近，瘢痕增生不明显。

　　设计SMAS蒂皮瓣时需要结合创面的解剖部位、面积大小、原有功能、受伤程度、周围组织伤情、术后瘢痕的分布、周围器官受牵拉及移位程度、受供区血运变化等情况，在保护好面神经的前提下行SMAS下分离[4]，修复较大面积软组织缺损可采用一种或多种多个任意皮瓣联合进行[5,6]，最大限度地降低该部位的畸形，使面部各器官的正常结构功能得以维持，同时尽可能地使切口隐蔽，修复后组织的颜色、质地、解剖结构等与周围正常组织相匹配。

　　【参考文献】

　　[1]　王　炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：101.

　　[2]　田嘉玮，刘林嶓.SMAS研究在面部提升术中的临床应用[J].中国美容医学，2009,18(4)：560-561.

　　[3]　房　林，王佳琦，赵振民，等.含SMAS的随意型皮瓣在修复睑外翻中的临床应用[J].中国美容医学，2009,18(9)：1221-1224.

　　[4]　王绥江，金玉丹，罗少军，等.外鼻合并颊部皮肤肿瘤切除后缺损的修复[J].中国美容整形外科杂志，2008,19(2)：122-124.

　　[5]　薛春雨，邢　新，李军辉，等.多种局部皮瓣联合修复面部较大范围的皮肤软组织缺损[J].中国美容整形外科杂志，2008,19(3)：183-185.

　　[6]　崔子伟，李红艳，杨　颖，等.局部皮瓣修复头面部软组织缺损[J].中国美容医学，2010,19(5)：650-651.